DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

DI UPT. PUSKESMAS HAMPARAN PERAK

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Terapi Generik
Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA Tab 10 mg
√
CODEIN

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √ √
2. Ibuprofen Tab 200 mg √ √ √
Tab 400 mg √ √ √
Sir 100 mg/ 5 ml √ √
3. Natrium Diklofenat Tab 50 mg √ √ √
4. Paracetamol Tab 500 mg √ √ √
5. Paracetamol Sir 120 mg/ 5 ml √ √ √
6. Paracetmol Drops 100 mg/ ml √ √ √

1.3. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg √ √ √

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml √
Kemasan harus
kedap
Udara
2. Pehacain Inj Amp 20 mg/2ml

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen

OKSIGEN i.h. Gas dalam
tabung √

2.3. PROSEDUR PRE

OPERATIEF, OBAT
1. Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/m √

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK

ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml √
2. Difenhidramin Inj IV / i. m 10 √
mg/ml
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml √
4. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

 Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Terapi Generik
Kemasan
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK
KERACUNAN
4.1. KHUSUS
- - - - -
4.2. UMUM
- - - - -

5. ANTI - ANTIKONVULSI
EPILEPSI
1. Diazepam Inj i . m / i . V 5 √
mg/ml
2. Fenobarbital Tab 30 mg √

6. ANTI INFESI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg √ √ √
2. Pirantel Tab 125 mg √ √ √

6.2. ANTI BEKTERI

6.2.1. Beta Laktan
1. Amoxicilin Trihidrab Tab 500 mg √ √ √
Sir 125 mg /5 ml √ √ √
Tab 250 mg

6.2.2. Antibakteri Lain

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg
Sir 60 ml
2. Tiamfenikol Kaps 500 mg

6.2.3. Sulfa – Trimetropin

1. Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg √ √ √
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2. Tiap 5 ml suspense Sulfametoksazole 200 √ √ √
mg

6.2.4. Makrolit
Eritromisin Sir 200 mg / 5 ml √ √ √
Kaps 500 mg

6.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram √ √ √
Klindamisin kapsul Kaps. 150 mg
Klindamisin kapsul Kaps. 300 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Generik
Kemasan
6.2.6. Kuinolon
 Siprofloxacin Tab 500 mg √ √ √

6.2.7. Metronidazole Tab 500 mg √ √ √

6.3. Antifungsi
6.3.1 Antifungsi, sistemik

1. Griseofuluin Tab 500 mg √

2. Ketokonazole Tab 200 mg √ √ √
3. Nistatin Tab salut 500.000 √ √ √
ui

6.4. Antifungsi, Topikal

1. Antifungsi Salap pot 30 gr √ √ √
2. Nistatin Tab vagina 100.000 √ √ √
ui
3. Mikonazole Krim 2 % √ √ √
4. Ketokonazole Krim 2 % √ √ √

6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antigiardiasis √ √ √
1. Metronidazole Tab 500 mg √ √ √

6.6. Antimdlaria
Untuk pengobatan
Antimalaria DOEN Tab 500 mg √
Primaquin Tab 15 mg √

6.7. Anti virus

6.7.1. Anti herpes
Asiklovir Tab 400 mg √ √ √
Krim 5 % √ √ √

7. ANTIMIGREN
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin Tab 100, 1 mg √ √ √
2. Betahistin mesilat Tab 8 mg √ √ √

8. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil Tab 2 mg √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Generik
Kemasan
9. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI
9.1. Antinemi
1. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg √ √ √

9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml √ √ √
Tab 10 mg √ √ √
10. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
11.1. Anti Septik
Povida Lodida 300 ml √
11.2. Disinfektan
Etanol Cairan 70 %, 1.000 √ √ √
ml

11. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan
untuk Gigi
11.1. Eugenol Cairan botol 10 ml √
2. CHKM Cairan √

12. Diuretika
Fur osemida Tab 40 mg √

13. Hormon, Obat Endokrin lain dan

Kontraseptik
13.1. Antidibetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg √ √ √
2. Metformin Tab 500 mg √ √ √

14.KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg √ √ √
Inj. 5 mg/ml √ √ √
2. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √
3. Prednison Tab 5 mg √ √ √

15.KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 √ √ √
mg
2. Lidocain Inj IV 100 mg √ √ √
3. Amlodipine Tab 10 mg √ √ √

15.2. Anitiaritmia
1. Digoksin Tab 0,25 mg √

15.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 10 mg √
2. Hidroklorotiazide Tab 25 mg √
3. Kaptopril Tab 25 mg √
4. Nifedipine Kaps 10 mg √

15.4. Anti Agregasi Platelet

1. Acetosal Tab 100 mg √

15.5. Gagal Jantung

1. Digoksin Tab 40 mg √
2. Furosemida Tab 40 mg √
3. Kaptopril Tab 12,5 mg √
Tab 25 mg √

16.Syok, Obat Syok Kardiogenik

16.1. Sepsis
 1. Efinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml √

16.2. Anti hiperlipedemia

1. Simuastatin Tab 10 mg √ √ √

16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Terapi Generik
Kemasan
17. Antifungsi
1. Antifungsi DOEN Salep pot 30 gr √
2. Nistatin Tab vagina √
100.000 ui
3. Mikronazole Krim 2 % √
4. Ketokonazole Krim

18. Antiinflamasi, Antipuritik

1. Betametason Krim 0,1 % √
2. Hidrokortison Krim 2,5 % √

19. Antiskabies
 1. Salap 2 – 4 Salap pot 30 gr √
Lain-lain
Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr √

20. Larutan Elektrolit

20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg
3. Zinc Tab 20 mg

21. Parenteral
1. Glukosa Lar Infus 5 % √ √ √
500 mg
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml √ √ √
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml √ √ √

22. Mata Obat

22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 % √ √
Salap mata 1 % √ √
Salap mata √ √
2. Gentamisin Tetes mata 0,3 % √ √

23.Oksitosik, Relaxan Uterus

23.1. Oksitosik
1. Metal Ergometrin Tab salut 0,125 mg √
Inj 0,200 mg/ml √
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Terapi Generik
Kemasan
24.Psikofarmaka
24.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg √
Inj i. m 5 mg/ml √
24.2. Antidepresi
Amitriptilin Tab salut 25 mg √

24.3. Antisipkosis
Haloperidol Tab 0,5 mg √
Tab 1,5 mg √
Tab 5 mg √
Klorpromazin Tab 10 mg √

25. Saluran Cerna

25.1. Antasida DOEN I Tab kunyah √
2. Suspensi Suspense 60 ml √ √
3. Omesprozole Kaps 20 mg √ √
4. Ranitidine Tab 150 mg √ √
Injeksi 25 mg/ml √ √

25.2. Antiemetik
 1. Domperidon Tab 10 mg √
2. Klorpromazin Tab 25 mg √
3. Metoclorpropamida Tab 10 mg √
26. Diare
26.1. Attapulgite Tab 600 mg √ √ √
2. Garam Oralit √ √ √
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √

27. Saluran Napas

27.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √
2. Aminofilin Tab 200 mg √ √ √
3. Dexametason 0,5 mg √ √ √
4. Efedrin Tab 25 mg √ √ √
5. Salbutamol Tab 4 mg √ √ √

28. Anti Husif

1. Codein √

Ekspektoran
1. OBH Cairan 100 ml √ √
2. Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg √ √ √
3. Ambroxol Tab 30 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Terapi Generik
Kemasan
29. Vitamin dan mineral
1. As. Askorbat Tab 50 mg √ √ √
2. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √ √
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg √ √ √
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg √ √ √
6. Thiamin (B1) Tab 50 mg √ √ √
7. Vitamin B Kompleks
8. Multivitamin Sir Sir Botol √

30. Alkes Habis Pakai

1. Masker √ √ √
2. Handscund Steril √ √ √
Nonsteril √ √
3. Cut Gut Chromic No 2/0 √
Plain no 3/0 √
4. Silk No 3/0 √
No. 11 √
5. Infuset Dewasa √
Infuset anak √
6. Kasa 16 x 16 cm √ √
4 x 80 cm √ √
4 x 15 cm √ √
4 x 10 cm √ √
7. Kapas 250 gr √ √