KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TERBUKA
Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ-UT) Samarinda
Pokjar UT Tanah Grogot I
Kab. Paser

Nomor : 23/PokjarUT.TGT.I/X/2019 Kepada

Lampiran : Yth: Kepala UPBJJ-UT Samarinda

Perihal : Surat Permohonan di Samarinda

Menumpang Ujian

2019.2

Bersama ini diberitahukan. Setelah yang bersangkutan menyampaikan kepada kami

kode tempat ujian 640112 Longkali :

1. Yudiansyah 822077290
2. Erni Saparianti 822585199

Mohon Kepada Bapak sekiranya dapat dipindahkan tempat ujiannya di Tanah Grogot kode
64011. Dikarenakan siswa tersebut di Tanah Grogot dan jauh. Tempat tinggal diluar dan
dalam Pasir Belengkong.

Atas kesediaan Bapak kami ucapkan terima kasih. Demikian Surat ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanah Grogot, 30-10-2019

Pokjar UT TGT I

H. Zulkifli, S.Sos