KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN

No.Dokumen : DT/ /BAB-I/A/2018

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 3 Januari 2018
UPTD Halaman :1/1
Puskesmas
Cikakak

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

Apakah manajemen / petugas manajemen / petugas (penanggungjawab

(penanggungjawab program) program) merencanakan program
1.
merencanakan program kegiatan dan kegiatan dan pelaksanaannya
pelaksanaannya ?
Apakah manajemen / petugas manajemen / petugas (penanggungjawab
(penanggungjawab program) program) mengidentifikasi pihak terkait
2.
mengidentifikasi pihak terkait yang yang berperan dalam program
berperan dalam program ?
Apakah manajemen / petugas manajemen / petugas (penanggungjawab
(penanggungjawab program) program) melakukan pertemuan dengan
3. melakukan pertemuan dengan pihak pihak terkait yang berperan dalam
terkait yang berperan dalam program program dan kegiatan
dan kegiatan ?
Apakah manajemen / petugas manajemen / petugas (penanggungjawab
(penanggungjawab program) program) membahas rencana
4.
membahas rencana pelaksanaan pelaksanaan program
program ?
Apakah manajemen / petugas manajemen / petugas (penanggungjawab
(penanggungjawab program) program) melakukan pembagian tugas
5. melakukan pembagian tugas dengan dengan pihak terkait dalam hal
pihak terkait dalam hal pelaksanaan pelaksanaan program dan kegiatan
program dan kegiatan ?
Apakah manajemen / petugas manajemen / petugas (penanggungjawab
(penanggungjawab program) program) melakukan kesepakatan
6. melakukan kesepakatan bersama bersama dengan pihak terkait untuk
dengan pihak terkait untuk melaksanakan program
melaksanakan program ?
Apakah manajemen / petugas manajemen / petugas (penanggungjawab

7. (penanggungjawab program) program) membuat notulen hasil

membuat notulen hasil pertemuan? pertemuan

CR : ….................................................................%

Cikakak
Pelaksana/Auditor

1/2
(…………………………)
2/2