No Kegiatan Ya Tidak
A Persiapan Alat
1. Apakah petugas memakai APD
2. Apakah petugas memakai Sepasang sarung tangan rumah tangga
3. Apakah petugas menyiapkan Larutan chlorin 0,5%
4. Apakah petugas menyiapkan Tempat sampah tahan bocor
B Pelaksanaan
1. Apakah petugas Memakai APD dalam mengelola sampah
2. Apakah petugas Menggunakan Menggunakan sarung tangan yang tebal
Apakah Menyedian wadah untuk Memasukan benda-benda tajam tersebut
dalam wadah yang tahan tusukan
3. Jika wadah sudah terisi 3/4, pindahkan dari area tindakan untuk
dibuang
Jika sudah ¾ penuh, tutup, sumbat, atau plester dengan rapat
Apakah petugas Memastikan tidak ada bagian benda tajam yang menonjol
4.
keluar wadah
Apakah petugas menyiapkan untuk Membuang wadah benda tajam
5.
tersebut secara dibakar, enkapsulasi atau di kubur
6. Apakah petugas Melepaskan sarung tangan tersebut
Jumlah
Compliance rate (CR)
Sukabumi, ………………..
Pelaksana/Auditor
(…………………….)