No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
3. Kebijakan
sintetis ).
Aplikasikan tumpatan tetap pada kavitas
9. Rekam Historis
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PALAKSANAAN :
TIDAK
BERLAKU
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Petugasmencucitangankemudianmemakai
hand scoen.
2. Apakah Petugasmenyiapkanalat – alatdanbahan.
3. Apakah
Petugasmemberikanasuhanpratindakanpenambalan
kepadapasie
4. ApakahPetugasmembersihkankavitasdengan
excavator.
5. Apakah Petugasmelakukanpreparasikavitasgigi.
6. Apakah Petugasmembersihkankavitaslagidengan
excavator .
7. Apakah Petugasmelakukanisolasikavitasdengan
cotton roll.
8. Apakah
Petugasmelakukandesinfeksikavitasdenganalkohol.
9. Apakah Petugas mengeringkan kavitas dengan
CHIP BLOWER / THREE WAY SYRING.
10. Apakah Aplikasikan lapisan basis berupa pasta zinc
oxiade posphat ( untuk tumpatan amalgam ) atau
pasta kalsium hidroksida ( untuk tumpatan
sintetis ).
11. Apakah Aplikasikan tumpatan tetap pada kavitas,
rapikan
12. Apakah
Petugasmelepaskanisolasikavitasdenganmengambil
cotton roll.
13. Apakah
Petugasmemberikanasuhanpascapenambalan.
1) Tidak menggunakan gigi tersebut untuk
menguyah selama sehari semalam.
2) Tidak minum atau makan yang berwarna untuk
tambalan yang sewarna gigi selama minimal 2
jam.
14. Apakah Petugasmelepas hand
scoenkemudianmencucitangan.
15. Apakah Petugasmencatathasiltindakanpada RM
danbuku register klinik gigi
16. Apakah Petugasmengembalikan RM
pasienkepetugaspendaftaran.
Jumlah
Singorojo1,..............................
Observer Tindakan
....................................................
Nip .............................................