REKAPITULASI BULANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI UNIT

RSUD M. TH. DJAMAN KABUPATEN SANGGAU

BULAN :

UNIT :

Kategori Tanggal
Jenis Insiden
Insiden Insiden
KTD/
Sentinel

KTC

KNC

KPC

Verifikasi Sanggau,
Tim KPRS/PMKP Kepala Unit

(……………………………….) (……………………………….)
NB :

Pada lembar ini yang ditulis adalah judul insidennya. Jika ada insiden, laporan kejadian ditulis
terpisah menggunakan LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA yang kemarin dibagikan.
Mohon dibuat 1 bulan 1 lembar, dari bulan Januari – September 2019. Jika tidak ada insiden
ditulis NIHIL.

Judul insiden mohon ditulis dengan jelas. Mengandung unsur 5W:

WHO  Siapa yang mengalami kejadian

WHAT  Kejadiannya apa

WHEN  Kapan kejadian terjadi

WHERE  Dimana kejadian terjadi

WHY  Mengapa bisa terjadi

Contoh :

Pasien laki – laki dewasa (WHO) mengalami sesak napas (WHAT) di IGD (WHERE) setelah
diberikan suntikan antibiotic (WHY) pada tanggal 1 Januari 2019 (WHEN).