Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah

Nomor : 43.b Tahun 2018

Tanggal : 15 November 2018

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP : 19881101 201903 2 010

Jabatan : JURIM

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT )tanggal, 06 September 2019 Nomor : 094/ 1900, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi :
UPTD Puskesmas Wakambangura.. Ke Desa Napa Rp. 50,000
(PP)

JUMLAH Rp. 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura, 06 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang melaksanakan kegiatan

SARIF, S. Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010
 Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah
Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP : 19881101 201903 2 010

Jabatan : JURIM

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT )tanggal, 10 September 2019 Nomor : 094/1941 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi :
UPTD Puskesmas Wakambangura ke Desa Rp. 50,000
Wakambangura II (PP)

JUMLAH Rp. 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura, 10 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang melaksanakan kegiatan
SARIF, S. Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010

Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah

Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP : 19881101 201903 2 010

Jabatan : JURIM

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT )tanggal, 12 September 2019 Nomor : 094/1958, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi :
UPTD Puskesmas Wakambangura Ke Desa Rp. 50,000
Wakambangura (PP)

JUMLAH Rp. 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura, 12 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang melaksanakan kegiatan

SARIF, S. Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010

Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah

Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP : 19881101 201903 2 010

Jabatan : JURIM

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT )tanggal, 16 September 2019 Nomor : 094/ 1991, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi :
UPTD Puskesmas Wakambangura Ke Desa Rp. 50,000
Kancebungi (PP)

JUMLAH Rp. 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah
 2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura, 16 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang melaksanakan kegiatan

SARIF, S. Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010

Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah

Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP : 19881101 201903 2 010

Jabatan : JURIM

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT )tanggal, 18 September 2019 Nomor : 094/ 2011, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi :
 UPTD Puskesmas Wakambangura.. Ke Desa Rp. 50,000
Gumanano (PP)

JUMLAH Rp. 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura, 18 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang melaksanakan kegiatan

SARIF, S. Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano, No....... Telp........

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 1900

Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan Promotif dan Preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Pengembangan
Minimal
2 Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :

No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep Pengatur, II/c JURIM

NIP. 19881101 201903 2 010

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke Desa Napa dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta
pada tanggal 06 September 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal : 06 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

SARIF, S. Kep
NIP. 19790514 200502 1 004

Mengetahui,
Tiba / Berangkat di Desa Napa
Pada Tanggal : 06 September 2019

Kepala Desa Napa

LA MURA
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano, No....... Telp........

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 1941

Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan promotif dan preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Pengembangan
2 Minimal
Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :

No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep Pengatur, II/c JURIM

NIP. 19881101 201903 2 010

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke Desa Wakambangura II dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi
dan Baduta pada tanggal 10 September 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal : 10 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

SARIF, S. Kep
NIP. 19790514 200502 1 004

Mengetahui,
Tiba / Berangkat di : Desa Wakambangura II
Pada Tanggal : 10 September 2019
 Kepala Desa Wakambangura II

HARLAN
NIP : 19711231 201001 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano, No....... Telp........

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 1958

Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan promotif dan preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Pengembangan
2 Minimal
Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :

No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep Pengatur, II/c JURIM

NIP. 19881101 201903 2 010

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke Desa Wakambangura dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan
Baduta pada tanggal 12 September 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal : 12 September 2019
 Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

SARIF, S. Kep
NIP. 19790514 200502 1 004

Mengetahui,
Tiba / Berangkat di : Desa Wakambangura
Pada Tanggal : 12 September 2019

Kepala Desa Wakambangura

LA ANE ESA, SH
NIP : 19691231 200701 1 041

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano, No....... Telp........

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 1991

Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan promotif dan preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Pengembangan
2 Minimal
Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :

No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep Pengatur, II/c JURIM

 NIP. 19881101 201903 2 010

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke Desa Kancebungi dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan
Baduta pada tanggal 16 September 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal : 16 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

SARIF, S. Kep
NIP. 19790514 200502 1 004

Mengetahui,
Tiba / Berangkat di : Desa Kancebungi
Pada Tanggal : 16 September 2019

Kepala Desa Kancebungi

SAHIRUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano, No....... Telp........

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 2011

Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan promotif dan preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Pengembangan
2 Minimal
Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :
 No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep Pengatur, II/c JURIM

NIP. 19881101 201903 2 010

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke Desa Gumanano dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan
Baduta pada tanggal 18 September 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal : 18 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

SARIF, S. Kep
NIP. 19790514 200502 1 004

Mengetahui,
Tiba / Berangkat di : Desa Gumanano
Pada Tanggal : 20 September 2019

Kepala Desa Gumanano

LANGKENE.K
 Esensial dan Pengembangan

JABATAN

JURIM

eping Imunisasi Bayi dan Baduta

Esensial dan Pengembangan

JABATAN

JURIM

rangka Sweeping Imunisasi Bayi

Esensial dan Pengembangan

JABATAN

JURIM

ngka Sweeping Imunisasi Bayi dan

Esensial dan Pengembangan

JABATAN

JURIM
a Sweeping Imunisasi Bayi dan

Esensial dan Pengembangan

 JABATAN

JURIM

Sweeping Imunisasi Bayi dan

 LAPORAN HASIL KEGIATAN SWEEPING IMUNISASI DASAR LENGKAP

PUSKESMAS : WAKAMBANGURA
DESA : NAPA

Nama yang di Jenis Imunisasi

NO Sweeping Tanggal Lahir Alamat Dpt / HB/Hib Polio
Bcg
1 2 3 1 2 3
1 SHADIQ 7/18/2019 NAPA ˅ ˅
2 HILYAH 9/19/2018 NAPA

Wakambangura, 06 September 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang Melakukan Kegiatan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP.19790514 200502 1004 NIP. 19881101 201903 2 010
 LAPORAN HASIL KEGIATAN SWEEPING IMUNISASI DASAR LENGKAP

PUSKESMAS : WAKAMBANGURA
DESA : WAKAMBANGURA II

Nama yang di Jenis Imunisasi

NO Sweeping Tanggal Lahir Alamat Dpt / HB/Hib Polio
Bcg
1 2 3 1 2 3
1 VIONA 12/22/2019 WAKAMBANGURA II ˅ ˅
2

Wakambangura, 10 September 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang Melakukan Kegiatan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP.19790514 200502 1004 NIP. 19881101 201903 2 010
 LAPORAN HASIL KEGIATAN SWEEPING IMUNISASI DASAR LENGKAP

PUSKESMAS : WAKAMBANGURA
DESA : KANCEBUNGI

Nama yang di Jenis Imunisasi

NO Sweeping Tanggal Lahir Alamat Dpt / HB/Hib Polio
Bcg
1 2 3 1 2 3
1 KAYRA 2/23/2019 KANCEBUNGI ˅
2 SERLY 3/28/2019 KANCEBUNGI ˅ ˅
3

Wakambangura, 16 September 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang Melakukan Kegiatan
 SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep
NIP.19790514 200502 1004 NIP. 19881101 201903 2 010

LAPORAN HASIL KEGIATAN SWEEPING IMUNISASI DASAR LENGKAP

PUSKESMAS : WAKAMBANGURA
DESA : WAKAMBANGURA

Nama yang di Jenis Imunisasi

NO Sweeping Tanggal Lahir Alamat Dpt / HB/Hib Polio
Bcg
1 2 3 1 2 3
1 NANDA AHYAD 7/7/2019 WAKAMBANGURA ˅ ˅
2

3
 4

Wakambangura, 12 September 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang Melakukan Kegiatan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP.19790514 200502 1004 NIP. 19881101 201903 2 010

LAPORAN HASIL KEGIATAN SWEEPING IMUNISASI DASAR LENGKAP

PUSKESMAS : WAKAMBANGURA
DESA : GUMANANO
 Nama yang di Jenis Imunisasi
NO Sweeping Tanggal Lahir Alamat Dpt / HB/Hib Polio
Bcg
1 2 3 1 2 3
1 KHAIRA 3/19/2019 GUMANANO ˅
2 AFIDA 5/3/2019 GUMANANO ˅ ˅
3

Wakambangura, 18 September 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang Melakukan Kegiatan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP.19790514 200502 1004 NIP. 19881101 201903 2 010
P

nisasi
Polio campak
4

a, 06 September 2019

akukan Kegiatan

UHARI, A.Md.Kep
101 201903 2 010
P

isasi
Polio campak
4

a, 10 September 2019

akukan Kegiatan

AUHARI, A.Md.Kep
101 201903 2 010
P

isasi
Polio campak
4

a, 16 September 2019

akukan Kegiatan
AUHARI, A.Md.Kep
101 201903 2 010

isasi
Polio campak
4
a, 12 September 2019

akukan Kegiatan

AUHARI, A.Md.Kep
101 201903 2 010

P
 isasi
Polio campak
4

a, 18 September 2019

akukan Kegiatan

AUHARI, A.Md.Kep
101 201903 2 010
 Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Rekening
No. / / 2019
2019 UP / GU / TU / LS
1.02.01.16.16 5. 2. 2. 15. 01

Terima dari : Bendahara BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah

Uang Sebesar : Rp 50,000 .- Dengan huruf : =======================

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa
surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita Acara,
dll. Dilampirkan
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ( DAK Non Fisik ) An.WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep dari
:
Puskesmas Wakambangura ke Desa Napa dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta pada
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Wakambangura, sesuai Surat
Perintah Tugas Nomor : 094/ 1900 tanggal 06 September 2019, Bukti pendukung terlampir ;

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2019 Wakambangura, 06 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Bendahara BOK Yang Menerima,

SARIF, S. Kep SULFIANA, Amd. Keb WA ODE SAUHARI, A.Md,Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19870602 201705 2 003 Alamat : Wakambangura
 Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Rekening
No. / / 2019
2019 UP / GU / TU / LS
1.02.01.16.16 5. 2. 2. 15. 01

Terima dari : Bendahara BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah

Uang Sebesar : Rp 50,000 .- Dengan huruf : =======================

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa
surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita Acara,
dll. Dilampirkan
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ( DAK Non Fisik ) An.WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep dari
:
Puskesmas Wakambangura ke Desa Wakambangura II dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan
Baduta pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Wakambangura,
sesuai Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ 1941 tanggal 10 September 2019, Bukti pendukung
terlampir ;

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2019 Wakambangura, 10 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Bendahara BOK Yang Menerima,

SARIF, S. Kep SULFIANA, Amd. Keb WA ODE SAUHARI, A.Md,Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19870602 201705 2 003 Alamat : Wakambangura
 Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Rekening
No. / / 2019
2019 UP / GU / TU / LS
1.02.01.16.16 5. 2. 2. 15. 01

Terima dari : Bendahara BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah

Uang Sebesar : Rp 50,000 .- Dengan huruf : =======================

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa
surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita Acara,
dll. Dilampirkan
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ( DAK Non Fisik ) An.WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep dari
:
Puskesmas Wakambangura ke Desa Wakambangura dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan
Baduta pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Wakambangura,
sesuai Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ 1958 tanggal 12 September 2019, Bukti pendukung
terlampir ;

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2019 Wakambangura, 12 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Bendahara BOK Yang Menerima,

SARIF, S. Kep SULFIANA, Amd. Keb WA ODE SAUHARI, A.Md,Kep

 NIP. 19790514 200502 1 004
Tahun Anggaran
2019
Terima dari
Uang Sebesar
Yaitu untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa
surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita Acara,
dll. Dilampirkan
NIP. 19870602 201705 2 003 Alamat : Wakambangura
TANDA BUKTI KAS Kode Rekening
No. / / 2019
UP / GU / TU / LS
1.02.01.16.16 5. 2. 2. 15. 01
: Bendahara BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah
: Rp 50,000 .- Dengan huruf : =======================
Lima Puluh Ribu Rupiah
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ( DAK Non Fisik ) An.WA ODE SAUHARI, A,Md.Kep dari
:
Puskesmas Wakambangura ke Desa Kancebungi dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta
pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Wakambangura, sesuai
Surat Perintah Tugas Nomor : 094 / 199 tanggal 16 September 2019, Bukti pendukung terlampir ;
Perintah Kerja/ Berita Acara,
dll. Dilampirkan

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2019 Wakambangura, 16 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Bendahara BOK Yang Menerima,

SARIF, S. Kep SULFIANA, Amd. Keb WA ODE SAUHARI, A.Md,Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19870602 201705 2 003 Alamat : Wakambangura

Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Rekening

No. / / 2019
2019 UP / GU / TU / LS
1.02.01.16.16 5. 2. 2. 15. 01

Terima dari : Bendahara BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah
Uang Sebesar : Rp 50,000 .- Dengan huruf : =======================

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa
surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita Acara,
dll. Dilampirkan
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ( DAK Non Fisik ) An.WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep dari
:
Puskesmas Wakambangura ke Desa Gumanano dalam rangka Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta
pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Wakambangura, sesuai
Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ 2011 tanggal 18 September 2019, Bukti pendukung terlampir ;

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2019 Wakambangura, 18 September 2019
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Bendahara BOK Yang Menerima,

SARIF, S. Kep SULFIANA, Amd. Keb WA ODE SAUHARI, A.Md,Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19870602 201705 2 003 Alamat : Wakambangura
kening
2. 2. 15. 01

==========

A.Md.Kep dari
dan Baduta pada
, sesuai Surat
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradis
lampir ;
Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mar

sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

September 2019
erima,

RI, A.Md,Kep
mbangura
kening
2. 2. 15. 01

==========

A.Md.Kep dari
unisasi Bayi dan
akambangura,
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradis
endukung
Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mar

sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

September 2019
erima,

RI, A.Md,Kep
mbangura
kening
2. 2. 15. 01

==========

A.Md.Kep dari
sasi Bayi dan
akambangura,
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradis
endukung
Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mar

sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

September 2019
erima,

RI, A.Md,Kep
mbangura

kening
2. 2. 15. 01

==========

A,Md.Kep dari
Bayi dan Baduta
ngura, sesuai
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradis
ng terlampir ;
Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mar
 sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

September 2019
erima,

RI, A.Md,Kep
mbangura

kening
2. 2. 15. 01
==========

A.Md.Kep dari
Bayi dan Baduta
ngura, sesuai
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradis
ng terlampir ;
Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mar

sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

September 2019
erima,

RI, A.Md,Kep
mbangura
n Pasar Tradisional,
ern UKM-Mart
n Pasar Tradisional,
ern UKM-Mart
n Pasar Tradisional,
ern UKM-Mart
n Pasar Tradisional,
ern UKM-Mart
n Pasar Tradisional,
ern UKM-Mart
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano Nomor … Telp… Kode Pos 93762

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah tanggal 06 September 2019 Nomor : 094/1900

II. Maksud dan Tujuan : Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta

III. Tempat Tujuan : Desa Napa

IV. Waktu Pelaksanaan : 06 September 2019

V. Isi Laporan Perjalanan Dinas 1 LAPORAN PERJALANAN TERLAMPIR

2
dst

Wakambangura, 06 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Pembuat Laporan
 SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano Nomor … Telp… Kode Pos 93762

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah tanggal 10 September 2019 Nomor : 094/1941

II. Maksud dan Tujuan : Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta

III. Tempat Tujuan : Desa Wakambangura II

IV. Waktu Pelaksanaan : 10 September 2019

V. Isi Laporan Perjalanan Dinas 1 LAPORAN PERJALANAN TERLAMPIR

2
dst
 Wakambangura, 10 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Pembuat Laporan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano Nomor … Telp… Kode Pos 93762

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah tanggal 12 September 2019 Nomor : 094/1958

II. Maksud dan Tujuan : Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta

III. Tempat Tujuan : Desa Wakambangura

IV. Waktu Pelaksanaan : 12 September 2019

V. Isi Laporan Perjalanan Dinas 1 LAPORAN PERJALANAN TERLAMPIR

2
dst
 Wakambangura, 12 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Pembuat Laporan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano Nomor … Telp… Kode Pos 93762

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah tanggal 16 September 2019 Nomor : 094/1991

II. Maksud dan Tujuan : Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta

III. Tempat Tujuan : Desa Kancebungi

IV. Waktu Pelaksanaan : 16 September 2019

V. Isi Laporan Perjalanan Dinas 1 LAPORAN PERJALANAN TERLAMPIR

2
dst

Wakambangura, 16 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Pembuat Laporan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano Nomor … Telp… Kode Pos 93762
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah tanggal 20 September 2019 Nomor : 094/2011

II. Maksud dan Tujuan : Sweeping Imunisasi Bayi dan Baduta

III. Tempat Tujuan : Desa Gumanano

IV. Waktu Pelaksanaan : 18 September 2019

V. Isi Laporan Perjalanan Dinas 1 LAPORAN PERJALANAN TERLAMPIR

2
dst

Wakambangura, 18 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Pembuat Laporan

SARIF, S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010
TENGAH

GURA
… Kode Pos 93762

NAN DINAS

UPTD Puskesmas Wakambangura

ptember 2019 Nomor : 094/1900

Wakambangura, 06 September 2019

Pembuat Laporan
 WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep
NIP. 19881101 201903 2 010

TENGAH

GURA
… Kode Pos 93762

NAN DINAS

UPTD Puskesmas Wakambangura

ptember 2019 Nomor : 094/1941
 Wakambangura, 10 September 2019

Pembuat Laporan

WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19881101 201903 2 010

TENGAH

GURA
… Kode Pos 93762

NAN DINAS

UPTD Puskesmas Wakambangura

ptember 2019 Nomor : 094/1958
 Wakambangura, 12 September 2019

Pembuat Laporan

WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19881101 201903 2 010

TENGAH

GURA
… Kode Pos 93762

NAN DINAS

UPTD Puskesmas Wakambangura

ptember 2019 Nomor : 094/1991
 Wakambangura, 16 September 2019

Pembuat Laporan

WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19881101 201903 2 010

TENGAH

GURA
… Kode Pos 93762
NAN DINAS

UPTD Puskesmas Wakambangura

ptember 2019 Nomor : 094/2011

Wakambangura, 18 September 2019

Pembuat Laporan

WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP. 19881101 201903 2 010