Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah

Nomor : 43.b Tahun 2018

Tanggal : 15 November 2018

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA ODE SAUHARI, Amd.Kep

NIP : 19881101 201903 2 010

Jabatan : penanggung jawab imunisasi

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT )tanggal, 19 September 2019 Nomor : 094/ 2022, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Biaya Transportasi :
UPTD Puskesmas Wakambangura Ke SD Integral Rp. 600,000
Ali Bin Abi Thalib (PP)

JUMLAH Rp. 600,000

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di
maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura, 2 Juli 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang melaksanakan kegiatan

S A R I F, S.Kep WA ODE SAUHARI,Amd.Kep

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010
Buton Tengah
Tahun 2018
ovember 2018

ngan ini kami menyatakan

elurannya, meliputi :

KET

naan perjalanan dinas di

rsedia untuk menyetorkan

ana mestinya.

kan kegiatan

ARI,Amd.Kep
01903 2 010
 Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Rekening
No. / / 2019
2019 UP / GU / TU / LS
1.02.01.16.16 5. 2. 2. 15. 01

Terima dari : Bendahara BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah

Uang Sebesar : Rp 600,000 .- Dengan huruf : =======================

Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan/
Surat Perintah Kerja/
Berita Acara, dll. Dilampirkan
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ( DAK Non Fisik ) An. AIDI dalam rangka
:
Sosialisasi pelaksanaan imunisasi BIAS kepada guru dan orang tua murid Pada Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Wakambangura, sesuai Surat
Perintah Tugas Nomor : 094/1465 tanggal 2 Juli 2019, Bukti pendukung terlampir ;

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2019 Wakambangura, 2 Juli 2019
Kepala Puskesmas Bendaharawan Yang Menerima,

S A R I F ,S.Kep SULFIANA, Amd.Kep AIDI

NIP.19790514 200502 1 004 NIP. 19870602 201705 2 003 Alamat : Wakambangura
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradisiona
Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mart

sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

 gunan Pasar Tradisional,
el Modern UKM-Mart
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano No….. Tlp…… Kode Pos 93762

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
kabupaten Buton Tengah Tanggal 19 September 2019 Nomor : 094/2022

II. Maksud dan Tujuan : Pelayanan imunisasi BIAS

III. Tempat Tujuan : SD Integral Ali Bin Abi Thalib

IV. Waktu Pelaksanaan : 19 September 2019

V. Isi Laporan Perjalanan Dinas 1 Laporan Perjalanan Terlampir

2
dst

Wakambang
19 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Pembuat Laporan

S A R I F, S.Kep WA ODE SAUHARI, Amd.Kep

NIP.19790514 200502 1 004 NIP.19881101 201903 2 010
 762

mas Wakambangura
omor : 094/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln.Poros Mawasangka - Gumanano N0.....Tlp...Kode Pos 93762

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 2022

Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan promotif dan preventif Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensial dan Pengembangan Minimal
2 Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :

No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 WA ODE SAUHARI,Amd.Keb
II/C Penanggung jawab Imunisasi
NIP. 1881101 201903 2 010

2 SUSI SAPUTRI,Amd.Keb STAF PUSKESMAS

NRPK.21.7.0403302

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka pelayanan imunisasi BIAS
SD Integral Ali Bin Abi Thalib pada tanggal, 19 September 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan Wakambangura
d
Pada Tanggal ###
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

S A R I F,S.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004

Mengetahui,
Tiba / Berangkat diSD Integral Ali Bin Abi Thalib
Pada Tanggal 19 September 2019

Kepala Sekolah SD Integral Ali Bin Abi Thalib

D E W I, S.Pd
N TENGAH

GURA
de Pos 93762

esehatan Masyarakat

JABATAN

ggung jawab Imunisasi

TAF PUSKESMAS

ayanan imunisasi BIAS

as Wakambangura