PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano,No………Telp……

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 1859

Dasar : 1 Dalam Rangka Upaya Kesehatan Promotif dan Preventif Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensial dan Pengembangan Minimal
2 Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :

No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep Pengatur, II/c JURIM

NIP. 19881101 201903 2 010

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pengambilan Sarana Dan Prasarana
Pelayanan Imunisasi (Vaksin,ADS & safety Box) di Dinas Kesehatan Kabupaten Buton
Tengah pada tanggal 02 September 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal ###

Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

SARIF,S.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004
N TENGAH

URA
…Telp……

a Kesehatan Masyarakat

JABATAN

JURIM

arana Dan Prasarana

hatan Kabupaten Buton

akambangura
 Lampiran :
Peraturan Bupati Buton Tengah
Tentang Standar Biaya Masukan T.A 2019
Lingkup Pemerintah Kabupaten Buton Tengah
Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jl. Poros Mawasangka - Gumanano,No.........Telp..

Lembar Ke : …………
Kode No : …………
Nomor : 094/ 024

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD PuskesmasWakambangura
Kabupaten Buton Tengah
2. Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan Wa Ode Sauhari, A.Md.Kep
NIP. 19881101 201903 2 010
3. a. Pangkat dan Gol Ruang Gaji Menurut a.
PP. No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Instansi b. Jurim

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Sarana Dan Prasarana Pelayanan Imunisasi

(Vaksin,ADS Dan Safeti Box)Di Kabupaten

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Wakambangura

b. Tempat Tujuan b. Labungkari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal harus Kembali / Tiba Ditempat Baru*) c. 02 September 2019
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tengah

b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.16.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Wakambangura
Pada Tanggal : 02 September 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
KABUPATEN BUTON TENGAH

SARIF,S.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004
19
Tengah

yanan Imunisasi
aten

WAKAMBANGURA
TON TENGAH

p
502 1 004
 Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah
Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018
anggota DPRD, PNS dan PTT di Lingkungan
SPPD Nomor : 094/024
Berangkat dari : UPTD Puskesamas
Wakambangura
Nomor :
Tanggal : (Tempat kedudukan)
Ke : Labungkari
Pada tanggal : 02 September 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA

KABUPATEN BUTON TENGAH,

SARIF,S.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004

II. Tiba di : Labungkari Berangkat dari : Labungkari

Pada tanggal : 02 September 2019 ke : UPTD Puskesmas Wakambangura
Pada tanggal : 02 September 2019
Kabid Imunisasi & Survailance Kabid Imunisasi & Survailance

MUNIR, AMK MUNIR, AMK

NIP. 19631004 198412 1 005 NIP. 19631004 198412 1 005
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

……………………………………… ………………………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

……………………………………… ………………………………………

IV. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Wakambangura

Pada tanggal : 02 September 2019

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam 1 waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura

Kabupaten Buton Tengah

SARIF,S.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004
VI. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
 Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah
Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 024

Tanggal : 02 September 2019
Tanggal PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
Biaya Transportasi : :
1 UPTD Puskesmas Wakambangura ke Labungkari Rp. 150,000
(PP)

2 Uang Harian :
Rp 200,000 .- x 1 Hari Rp. 200,000

JUMLAH Rp. 350,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah.-

Telah dibayar sejumlah Wakambangura, 02 September 2019

Rp. 350,000 Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 350,000
Bendaharawan Yang Menerima

SULFIANA,Amd.Keb WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP.19870602 201705 2 003 NIP. 19881101 201903 2 010

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 350,000

Yang telah dibayarkan sejumlah : Rp. -
Sisa Kurang/lebih : Rp. 350,000

`
KEPALA UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
KAB.BUTON TENGAH

SARIF,S.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004
 Lampiran : Peraturan Bupati Buton Tengah
Nomor 43.b Tahun 2018
Tanggal 15 November 2018

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wa Ode Sauhari, A.Md.Kep

NIP : 19881101 201903 2 010

Jabatan : Jurim

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal, 02 September 2019 Nomor : 094/024, dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

Biaya Transportasi :
1 UPTD PuskesmasWakambangura Ke Labungkari
(PP) Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di
maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakambangura, 02 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Yang melaksanakan perjalanan dinas
Kabupaten Buton Tengah
SARIF,S.Kep : WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep
NIP. 19790514 200502 1 004 : NIP. 19881101 201903 2 010
 Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Reke
N / / 2019
2019 UP / GU / TU / LS
1.02.01.16.16 5

Terima dari : Bendahara BOK UPTD Puskesmas Wakambangura Kab. Buton Tengah

Uang Sebesar : Rp.350.000.- Dengan huruf : ==============

Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.-

Yaitu untuk Pembayaran:
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan/
Surat Perintah Kerja/
Berita Acara, dll. Dilampirkan
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK Non Fisik) An. WA ODE SAU
Labungkari dalam Rangka Pengambilan Sarana Dan Prasarana Pela
(Vaksin,ADS & safety Box) di Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tenga
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Wakambangur
Nomor : 094/ 024 Tanggal 02 September 2019, Bukti pendukung terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2019 Wakambangura, 02 S
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura Bendahara BOK Yang Mene

SARIF,S.Kep SULFIANA,Amd.Keb WA ODE SAUHAR

NIP. 19790514 200502 1 004 NIP. 19870602 201705 2 003 Alamat : Wakam
Kode Rekening
01.16.16 5.2.2.15.01

ngah

=================

A ODE SAUHARI,Amd.Kep ke
sarana Pelayanan Imunisasi
uton Tengah, pada Kegiatan
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi P
kambangura, sesuai SPPD
g terlampir ; Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koper

sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

gura, 02 September 2019

Yang Menerima,

E SAUHARI, A.Md.Kep
mat : Wakambangura
m Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradisional,
aan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mart
 Lampiran :
Nomor : 43.b Tahun 2018
Tanggal : 15 November 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAKAMBANGURA
Jln. Poros Mawasangka - Gumanano Nomor … Telp

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Tanggal 02 September 2019 Nomor : 094/024

II. Maksud dan Tujuan : Pengambilan Sarana Dan Prasarana Pelayanan Imunisasi (Vaksin,ADS & safety
Box)

III. Tempat Tujuan : Labungkari

IV. Waktu Pelaksanaan : 02 September 2019

V. Isi Laporan Perjalanan Dinas 1 .Laporan Perjalanan Terlampir

2
dst

Wakambangura, 02 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wakambangura
Kabupaten Buton Tengah Pembuat Laporan

SARIF,S.Kep WA ODE SAUHARI, A.Md.Kep

NIP.19790514 200502 1 004 NIP. 19881101 201903 2 010
akambangura
: 094/024

aksin,ADS & safety

ep