IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN SELAMA

PROSES RUJUKAN
No Dokumen : P/ /SOP/PKM-SI/I/2017
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Serupa Indah
UPT
Samini, S.S.T
Puskesmas
NIP:19681007 198711 2 001
Serupa Indah

1. Pengertian Petugas kesehatan yang kompeten harus terus

memonitor kondisi pasien selama proses rujukan
berlangsung.
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan monitoring pasien selama
proses rujukan untuk keamanan dan keselamatan
pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas serupa Indah
Nomor : Tentang Kebijakan Layanan Klinis.
4. Referensi  Permenkes RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
 Perautan Mneteri Kesehatan ri Nomor
1691/Menkes/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 Peraturan Menteri Kesehatn RI Nomor 001
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan.

5. Prosedur/Langkah-Langkah 1. Petugas membuat surat rujukan ke rumah sakit

tempat rujukan,
2. Petugas menghubungi rumah sakit untuk
menanyakan kesediaan tempat bagi pasien yang
akan dirujuk,
3. Patugas menyiapkan ambilans untuk merujuk,
4. Petugas menyiapkan pasien untuk dirujuk,
5. Petugas membawa pasien ke dalam mobil
ambulan,
6. Petugas mencatat segala perubahan kondisi
pasien selama proses rujukan,
7. Petugas mencatat kesadaran, nadi, tekanan
darah, respiratory rate dan suhu,
8. Petugas mencatat ke dalam lembar monitoring.

6. Diagram Alir/Bagan alir (flow

Chart) (Jika Dibutuhkan)
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis:

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

1
2
3
 RUJUKAN
No Dokumen : P/ /SOP/PKM-SI/I/2017
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Serupa Indah
UPT
Samini, S.S.T
Puskesmas
NIP:19681007 198711 2 001
Serupa Indah

1. Pengertian Rujukan adalah pasien yang tidak dapat dilakukan

pengobatan atau tindakan di puskesmas. Dan
memerlukan fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan terapi atau diagnostik
penunjang yang dibutuhkan oleh pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan
sampai ke rumah sakit.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas serupa Indah
Nomor : Tentang Kebijakan Layanan Klinis.
4. Referensi 1. pedoman Sistem Rujukan Nasional Direktoral
Jenderal Bina Upaya Kesehatan RI Jakarta
Tahun 2012
2. PerMenKes RI Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
 pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
3. PerMenKes RI Nomor 001 Tahun 2012 Tetang
sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan

5. Prosedur/Langkah-Langkah 1. Petugas melakukan pemeriksaan kepada pasien,

6. Diagram Alir/Bagan alir (flow
Chart) (Jika Dibutuhkan)
7. Unit Terkait
2. Petugas menyimpulkan bahwa hasil
pemeriksaan pasien memerlukan pemeriksaan
penunjang medis yang lebih lengkap,
3. Petugas menjelaskan kepada keluarga/pasien
tentang penyakit pasien, tujuan dan pentingnya
pasien dirujuk, kemana pasien dirujuk, akibat
atau resiko apabila pasien tidak dilakukan
rujukan.
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien
untuk memilih rumah sakit tempat rujukan,
5. Petugas membuat surat rujukan,
6. Keluarga pasien menandatangani surat rujukan,
7. Petugas menghubungi fasilitas pelayanan
kesehatan tujuan tempat rujukan,
8. Untuk pasien gawat darurat, dalam perjalanan
pendampingan rujukan melengkapi kebutuhan
obat, oksigen dan peralatan medis/emergensi,
9. Petugas mempersuapkan kesiapan pasien dan
petugas ambulans,
10. Petugas ambulans segera menyiapkan posisi
ambulans dan melaporkan bahwa ambulans
sudah siap digunakan,
11. Petugas mendampingi dan mengantar pasien
sampai ketempat tujuan,
12. Setelah selesai mengantar pasien, petugas
menulis laporan kegiatan berkaitan rujukan di
buku register rujukan pasien.
 Rawat Inap
 UGD

8. Rekaman Historis:

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

1
2
3
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAMINI,S.ST
NIP : 19681007 198711 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK 1/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Serupa Indah

No NAMA NIP GOL JABATAN KET

Untuk mengirim dan merujuk Pasien ke Rumah Sakit............................................................................

Demikian Surat Perintah ini dibuat, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Serupa Indah,....................................
Petugas Rumah Sakit Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah

( ) Samini,S.ST
Nip. 19681007 198711 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762
PERMOHONAN PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Dengan ini saya mengajukan permohonan menggunakan Mobil Ambulancd Puskesmas Serupa
Indah untuk membawa/mengambil Pasien/Jenasah yang dirawat pada Puskesmas Serupa Indah
untuk dibawa ke....................................................................................................
Atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui Serupa Indah,....................................
Kepala Puskesmas Serupa Indah Pemohon

( ) ( )
Diperintahkan kepada:
Nama Supir :
No. Polisi :
Untuk mengantar/mengambil Pasien/Jenasah nama......................................................dari
Puskesmas Serupa Indah untuk dibawa ke..........................................................................
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Serupa Indah

Samini,S.ST
NIP: 19681007 198711 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................... Jenis Kelamin : L/P
Tgl Lahir :.......................................................................Umur : th
Alamat :................................................................................................................
Telepon :................................................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya bertindak atas nama DIRI SENDIRI/ORANG
TUA/SUAMI/ISTRI/ANAK/WALI dari :
Nama :...................................................................Jenis Kelamin : L/P
Tgl Lahir :...................................................................Umur : th
2. Bahwa saya SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa:....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Bahwa saya telah mendapat cukup penjelasan tentang penyakit yang diderita, tindakan
medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan yang timbul paska tindakan.
Serupa Indah,.............................................
Yang membuat pernyataan

-----------------------------
CATATAN :
Riwayat Alergi : ADA/TIDAK
Penyakit Sistemik : ADA/TIDAK
Intruksi Pasca Tindakan :

RUJUKAN INTERNAL
Bersama ini saya kirimkan pasien :

Ke :

Nama :
Umur :
Keluhan : Poli Umum
Poli Gigi
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut. Poli KIA
Poli MTBS
Poli Gizi
Petugas ruang,............................ Poli PAL/PARU
Laboratorium
Klinik Ramah Remaja
Klinik Penyakit Tidak Menular
Klinik Ibu Hamil dan Menyusui
(...................................)
Klinik Sanitasi dan Hygiene
Klinik Diabetes Melitus
Klinik Kesehatan Jiwa
Klinik paru (PAL) dan Kusta
Klinik Gizi
Klinik VCT HIV/AIDS
Klinik IVA
UGD

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

SURAT PERINTAH RAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Jaga pada Puskesma Serupa Indah, dengan ini
memerintahkan untuk dirawat pasien :
Nama :........................................................................................................
Umur :........................................................................................................
Jenis Kelamin :...................................................................................................
Alamat :
Diagnosa :
Demikian Surat Perintah Rawat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Serupa Indah,.......................................
Dokter yang memerintahkan

(................................................)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762
No................./

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP) PASIEN

JAMKESMAS/JKN/BPJS DI PUSKESMAS SERUPA INDAH
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas serupa indah menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa telah merawat, mengobati dan melakukan tindakan Perawatan/Medis, atas
nama penderita :
Nama :.....................................................................................................
Umur :.....................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................
.....................................................................................................
Hubungan penderita : Peserta/Istri/suami/Anak
Nama Peserta :
No. JAMKESMAS/JKN/BPJS :
Diagnosa penyakit :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Lama Perawatan :
Tindakan Perawatan/MEDIS :

Serupa Indah,.............................

Tanda Tangan Peserta/ Kepala Puskesmas Serupa Indah

Penanggungjawab peserta

( ) SAMINI,S.ST
NIP. 19681007 198711 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762
LEMBARAN MASUK DAN KELUAR
NOMOR REKAM MEDIS : UMUM/BPJS/KIS

NAMA : JENIS KELAMIN UMUR

1.Laki-Laki 2.Perempuan ..........................
ALAMAT SUKU BANGSA AGAMA
JALAN :.................................................... ................................... .............................
RT/RW :.................................................... PEKERJAAN PENDIDIKAN
DESA :.................................................... ..................................... 1. SD 5. S1
KECAMATAN :.................................................... STATUS PERKAWINAN: 2. SLTP 6. S2
KAB/KODYA :.................................................... 1. Belum Kawin 3.Janda 3. SLTA
2. Kawin 4. Duda 4. Diploma
NAMA KELUARGA TERDEKAT/NO HP : ALAMAT: HUBUNGAN KELUARGA:

NAMA AYAH/IBU: PEKERJAAN: ALAMAT :

DIKIRIM OLEH : KASUS POLISI ASKES (HI)

................................................................................ 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR LAMANYA DIRAWAT : CARA MASUK
........................................ .................................... ...................................Hari PUSKESMAS MELALUI:
Jam :................................ Jam:............................. 1. UGD 2. BP
RUANGAN/BANGSAL: KELAS : SEBAB (ALASAN) DIRAWAT :

DIAGNOSA : NOMOR KODE ICDX :

DIAGNOSA BANDING :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Penderita/ Keluarga Penderita (Ayah, Ibu, Paman, Suami, Istri, anak,....................), menyatakan setuju atas segala
tindakan yang dianggap perlu oleh Dokter, demi kepentingan penderita.
Tanda Tangan

.......................
CARA KELUAR RUMAH SAKIT : KEADAAN KELUAR : DOKTER RUANGAN
1. Atas persetujuan dokter 1. Sembuh NAMA:
2. Permintaan sendiri (APS) 2. Perbaikan TANDA TANGAN :
3. Pindah ke Rumah Sakit lain 3. Tetap
4. Melarikan Diri
5. Meninggal Dunia ..................................
6. Lain-Lain:..............

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

RESUME PASIEN RAWAT INAP

Nama: Umur :

Alamat :

Tgl.Masuk : Tgl Keluar : No. MR :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium & Radiologi :

Diagnosa :

Terapi :

Konsultasi :

Catatan :

Keadaaan Waktu Pulang :

( ) Sembuh ( ) Ke RS lain Tanda Tangan

( ) Meninggal ( ) Pulang Paksa Dokter yang merawat
( ) Dalam Pengobatan ( ) Kontrol ke Poli/Dokter

(............................................)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

NAMA: DIAGNOSA: NO.REG:

NAMA:.............................................UMUR:..........
ANAMNESA NOMOR REGISTER :............................................
TANGGAL :............................................................

- KELUHAN UTAMA: ........................................................................................

- ANAMNESA KHUSUS RIWAYAT ........................................................................................

PENYAKIT SEKARANG: ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

- RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU ........................................................................................

(RPD): ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

- ANAMNESA KELUARGA : ........................................................................................

........................................................................................
........................................................................................

- RIWAYAT GIZI : ........................................................................................

........................................................................................

- KEADAAN SOSIAL EKONOMI : ........................................................................................

........................................................................................

PENYAKIT SISTEMIS
- TRACT RESP ........................................................................................
- TRACT DIGEST ........................................................................................
- CARDIO VASCULAR ........................................................................................
- ENDOKRIN ........................................................................................
- NEUROLOGI ........................................................................................
- KULIT ........................................................................................
- THT ........................................................................................
- GIGI DAN MULUT ........................................................................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN Nama :

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH No.RM :
KECAMATAN PAKUAN RATU Umur :
Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Diagnosa :
Kode Pos 34762 Dokter :
 GRAFIK Kelas/Kamar :
TIDAK TAHAN/ALERGI
OBAT
HARI RAWAT KE
TANGGAL
NAMA OBAT/DOSIS P P S0 M P P SO M P P SO M P P SO M P P SO M
OBAT ORAL

NAMA OBAT/DOSIS
OBAT SUNTIK

NAMA PEMBANGIAN
OBAT
OPERASI/TINDAKAN
KHUSUS
PEMERIKSAAN
PENUNJANG,DLL

INFUS/TRANSFUSI:

TENSI NADI SUHU

250 140 40

200 120 39

150 100 38

100 80 37

50 60 36

BERAT BADAN-TINGGI BADAN-LINGKAR

PERUT
DIT
MUNTAH
BUANG AIR BESAR
AIR KEMIH
CAIRAN 24 JAM INTAKE
OUTPUT
REDUKSI URINE/GULA DARAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

 KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

NAMA: DIAGNOSA: NO.REG:

TANGGAL/JAM CATATAN MEDIS NAMA DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

 KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat: Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

NAMA: DIAGNOSA: NO.REG:

TANGGAL/JAM CATATAN KEPERAWATAN NAMA
PERAWAT/BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN Nama :

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH No.RM :
KECAMATAN PAKUAN RATU Umur :
Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Diagnosa :
Kode Pos 34762 Dokter :
Kelas/Kamar :
FORMULIRASUHAN GIZI ANAK
Tanggal:
Diagnosa Medis :
 ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur :..............Th.............Bulan
BB :..............kg BB/U:
TB :..............cm TB/U:
LLA :...............cm BB/U:
LK :...............cm
BBI :................kg
IMT :................kg/cm2 Status Gizi :
Biokimia

Klinik/Fisik
TD: Nafsu Makan:
N : Gangguan Mengunyah :
R : Sesak :
S : Mual/Muntah :
Kesadaran :
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan :
Pola Makan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) Energi :
Protein :
Protein (g) Lemak :
KH :
Riwayat Personal
Pekerjaan :
Alamat :
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Bandar Lampung,...................................2017
Tanda Tangan,
Dietisien (Ahli Gizi)

...................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY Nama :

KANAN No.RM :
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH Umur :
KECAMATAN PAKUAN RATU Diagnosa :
Jl. Nakula Sadewa No2 Kampung Serupa Indah Dokter :
Kode Pos 34762 Kelas/Kamar :

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Tanggal BB dan TB Monitoring dan Evaluasi Nutrisionis (Nama dan Ttd)