ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

A. Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………
4. A g a m a : ……………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………
6. Alamat : ……………………………………
7. Tgl masuk : ................................. (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………
10. Rencana terapi : ……………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………
b. U s i a : ……………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ………………………
e. A g a m a : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………
b. U s i a : ……………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ………………………
e. Agama : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………

2. Riwayat kesehatan masa sekarang

Bayi dengan berat badan < 2.500 gram
3. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti kelainan kardiovaskular
a. Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis

b. Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan sebelumnya

c. Apakah ibu seorang perokok

d. Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat

4. Apgar skore
System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1
menit setelah lahir dengan penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3 (asfiksia berat) dan
diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan stabil.
 Tanda 0 1 2
Frekwensi jantung Tidak ada < 100 > 100
Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan katif

sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit Seluruh tubuh biru Tubuh kemeraha, Seluruh tubuh

atau pucat ekstremitas biru kemerahan

5. Pemeriksaan cairan amnion

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan pada cairan amnion tentang jumlah volumenya,
apabila volumenya > 2000 ml bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion sedangkan apabila jumlahnya <
500 ml maka bayi mengalami oligohidramnion
6. Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti adanya pengapuran, nekrosis, beratnya
dan jumlah korion. Pemeriksaan ini penting dalam menentukan kembar identik atau tidak.
7. Pemeriksaan tali pusat
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam tali pusat seperti adanya vena dan arteri,
adanya tali simpul atau tidak.

8. Pengkajian fisik
a. Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan
mata cepat (REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal (120 – 160 detik per menit). Murmur jantung
yang dapat didengar dapat menandakan duktus arterious (PDA)
c. Pernapasan
Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik intermiten atau periodik (40 – 60 kali/menit),
Pernapsan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat sianosis yang mungkin ada. Adanya bunyi
ampela pada auskultasi, menandakan sindrom distres pernapasan (RDS)
d. Neurosensori
Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan karena ketidakadekuatan pertumbuhan mungkin terlihat
Kepala kecil dengan dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, bibir atas tipis, dan dagu maju,
tonus otot dapat tampak kencang dengan fleksi ekstremitas bawah dan atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran
tampilan mata.
e. Makanan/cairan
Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar kepala
Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya jaringan subkutan
Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia

f. Genitounaria
Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah (dibandingkan engnaberta badan), warna, pH, temuan lab-stick,
dan berat jenis kemih (untuk menyaring kecukupan hidrasi) Periksa berat badan (pengukuran yang paling akurat dalam
mengkaji hidrasi).

g. Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah
Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar pada tali pusat dengan warna kehijauan
Menangis mungkin lemah
h. Seksualitas
Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol
Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau tidak pada skrotum.

i. Suhu tubuh
Tentukan suhu kulit dan aksila.
Tentukan dengan suhu lingkungan.

j. Pengkajian kulit
Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas,
terutama dimana peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan dengan kulit; periks, dan tempat juga dan catat
setiap preparat kulit yang dipakai (misal: plester povidone – iodine).
Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik, terkelupas, dll.
Terngkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang dengan benar, dan periksa adanya tanda infiltrasi.
jelaskan pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena, perifer, umbilicus, sentral, vena perifer sentral); tipe infuse
(obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total); tipe pompa infuse dan kecepatan aliran; tipe kateter
atau jarum; dan tempat insersinya.

9. Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi bayinya, dan orang tua klien berharap bayinya cepat
sembuh.

10. Pemeriksaan refleks

a. Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
b. Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit dorsofleksi
c. Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki, namun belum sempurna
d. Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat disentuhkan ke permukaan
e. Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel lidah
f. Gallant’s: punggung sedikti bergerak kearah samping saat diberikan goresan pada punggungnya
g. Morro’s: dijumpai namun belum sempurna
h. Neck righting : belum ditemukan
i. Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun belum sempurna
j. Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang diberikan sedikit goresan
 k. Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi lengan yang belum sempurna
l. Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum sempurna
m. Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada bayi yang berusia > 2 bulan

11. Pemeriksaan diagnostik

a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin dihubungkan dengan anemia atau kehilangan darah
b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
c. AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada
d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia
e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
f. Urinalis : mengkaji homeostasis
g. Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
h. EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau komplikasi

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang lazim muncul pada anak, yaitu :

1) Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3) Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5) Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6) Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7) Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8) PK : Hipoglikemia
C. NANDA, NOC, NIC

Dx
NANDA NOCs N
.
1 Pola nafas a. Status pernapasan : Manajemen Jalan Napas
tidak efektif Kepatenan jalan napas
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrus
b/d imaturitas Indikator :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
organ  Pernapasan dalam batas
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas b
pernafasan normal (16-24x/i)
 Pasang mayo bila perlu
 Irama pernpasan normal
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Definisi :  Kedalaman inspirasi
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Pertukaran (batasan normal)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
udara  Tidak ada suara napas
 Lakukan suction pada mayo
inspirasi tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
dan/atau  Tidak terjadi dipsnea
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
ekspirasi  Tidak terlihat penggunaan
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
tidak adekuat otot bantu napas
 Monitor respirasi dan status O2
 Tidak ada batuk
Batasan  Akumulasi sputum tidak
Terapi Oksigen
karakteristi ada
k:  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

 Penurunan b. Status pernapasan : Pertahankan jalan nafas yang paten

tekanan Ventilasi  Atur peralatan oksigenasi

inspirasi/eksp Indikator :  Monitor aliran oksigen

irasi 
 Pernapasan dalam batas Pertahankan posisi pasien
 Penurunan normal  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
pertuka-ran  Irama pernapasan (batasan
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
udara per normal)
menit  Kedalaman inspirasi
 (batasan normal)
Menggunaka  Bunyi perkusi (batasan Pemantauan Tanda-tanda Vital
n otot normal)  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

pernafasan  Tidal volum (batasan Catat adanya fluktuasi tekanan darah

tambahan normal)
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Nasal flaring Kapasitas vital (batasan Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Dyspnea normal)  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktiv
 Orthopnea  Hasil pemeriksaan X-Ray Monitor kualitas dari nadi
 Perubahan (batasan normal)
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
penyimpanga Tes fungsi paru (batasan
 Monitor suara paru
n dada normal)
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Nafas
pendek c. Status tanda-tanda vital Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
sign  Monitor sianosis perifer
 Assumption
Indikator :  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar
of 3-point
0 0
 Suhu tubuh 36,5 -37,5 C
position  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Denyut jantung (batasan
 Pernafasan
normal)
pursed-lip
 Irama jantung (batasan
 Tahap
normal)
ekspirasi
 Tekanan dan Denyut nadi
berlangsung
(batasan normal)
sangat lama
 Pernapasan (batasan
 Peningkatan
normal)
diameter
 Sistol dan diastol (batasan
anterior-
normal)
posterior
 Kedalaman inspirasi
 Pernafasan
(batasan normal)
rata-rata/
minimal
- Bayi : < 25
atau > 60
- Usia 1-4 : <
20 atau > 30
- Usia 5-14 : <
14 atau > 25
- Usia > 14 : <
11 atau > 24
 Kedalaman
pernafasan
 - Dewasa
volume
tidalnya 500
ml saat
istirahat
- Bayi volume
tidalnya 6-8
ml/Kg
 Timing rasio
 Penurunan
kapasitas
vital

Faktor yang
berhubunga
n:

Hiperventilas
i
 Deformitas
tulang
 Kelainan
bentuk
dinding dada
 Penurunan
energi/kelela
han

Perusakan/pe
lemahan
muskulo-
skeletal
 Obesitas
  Posisi tubuh
 Kelelahan
otot
pernafasan
 Hipoventilasi
sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi
Neuromuskul
er
 Kerusakan
persepsi/kogn
itif
 Perlukaan
pada jaringan
syaraf tulang
belakang
 Imaturitas
Neurologis
2 Bersihan a. Status pernapasan : Airway suction
jalan nafas Kepatenan jalan napas  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
tidak efektif Indikator :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
b/d obstruksi  Pernapasan 16-24x/i  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
jalan nafas  Irama pernpasan normal  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasili
oleh  Kedalaman inspirasi
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
penumpukan (batasan normal)
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
lendir, reflek  Tidak ada suara napas
 Monitor status oksigen pasien
batuk. tambahan
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Tidak terjadi dipsnea
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien me
Definisi :  Tidak terlihat penggunaan
Ketidakmam otot bantu napas
Airway Management
puan untuk  Tidak ada batuk
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thru
 membersihka Akumulasi sputum tidak  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
n sekresi atau ada  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
obstruksi dari  Pasang mayo bila perlu
saluran b. Status pernapasan : Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan Ventilasi
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
untuk Indikator :
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mempertahan Pernapasan dalam batas
 Lakukan suction pada mayo
kan normal
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
kebersihan  Irama pernapasan (batasan
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
jalan nafas. normal)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Kedalaman inspirasi
 Monitor respirasi dan status O2
Batasan (batasan normal)
Karakteristi  Bunyi perkusi (batasan
k: normal)
 Dispneu,  Tidal volum (batasan
Penurunan normal)
suara nafas  Kapasitas vital (batasan
 Orthopneu normal)
 Cyanosis  Hasil pemeriksaan X-Ray

 Kelainan (batasan normal)

suara nafas  Tes fungsi paru (batasan

(rales, normal)

wheezing) c. Kontrol Aspirasi

Indikator :
 Kesulitan  Identifikasi faktor resiko
berbicara minimal
 Faktor resiko tidak
 Batuk, tidak
ditemukan
efekotif atau
 Pemeliharaan oral
tidak ada
hyiegiene baik
 Mata  Posisi tidak selalu tegak
melebar lurus / menyamping saat
 Produksi makan dan minum
 Penyeleksian makanan dan
sputum
minuman sesuai dengan
 Gelisah
 Perubahan kemampuan menelan
 Penggunaan kekentalan
frekuensi dan
cairan sesuai kebutuhan
irama nafas  Posisi tegak selama 30

menit setelah makan

Faktor yang dilakukan
berhubunga
n:
 Lingkungan :
merokok,
menghirup
asap rokok,
perokok
pasif-POK,
infeksi
 Fisiologis :
disfungsi
neuromuskul
ar,
hiperplasia
dinding
bronkus,
alergi jalan
nafas, asma.
 Obstruksi
jalan nafas :
spasme jalan
nafas, sekresi
tertahan,
banyaknya
mukus,
adanya jalan
nafas buatan,
sekresi
 bronkus,
adanya
eksudat di
alveolus,
adanya benda
asing di jalan
nafas.
3 Risiko a. Hidrasi Pengaturan Suhu
ketidakseimb Indikator :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
angan  Turgor kulit elastis  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
temperatur  Mukosa membrane lembab  Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh b/d  Masukan cairan adekuat  Monitor warna dan suhu kulit
BBLR, usia  Pengeluaran urin normal
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
kehamilan  Perfusi jaringan normal
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
kurang,  Fungsi kognitif tidak
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan t
paparan terganggu
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat pan
lingkungan
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kem
dingin/panas b. Kepatuhan Perilaku
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan pe
Indikator :
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang dip
Definisi :  Keluarga mampu mencari
Risiko informasi kesehatan dari  Berikan anti piretik jika perlu

kegagalan berbagai sumber

mempertahan Informasi kesehatan yang
kan suhu diperoleh keluarga dapat
tubuh dalam dievaluasi keakuratannya
batas normal. Perilaku sehat oleh
keluarga bermanfaat
Faktor  Status kesehatan dapat
faktor dimonitor
resiko:
 Perubahan c. Status kekebalan
metabolisme Indikator :
dasar  Fungsi gastrointestinal
 Penyakit atau normal
 trauma yang  Fungsi pernapasan normal
mempengaru  Fungsi genitourinaria
hi pengaturan normal
suhu  Temperatur tubuh 36,50-
 Pengobatan 37,50C
pengobatan  Integritas kulit utuh
yang  Integritas mukosa normal
menyebabkan Imunisasi terarah
vasokonstriks Tidak terjadi infeksi
i dan  Daya tahan tubuh kuat
vasodilatasi  Reaksi skin tes normal
 Sel darah putih normal
 Pakaian yang

tidak sesuai  T4 dan T8 normal

dengan suhu  Tidak ditemukan timus
pada X-Ray
lingkungan

d. Status Infeksi
Ketidakaktifa
Indikator :
n atau
 Temperatur stabil
aktivitas
 Tidak terjadi hipertermia
berat
 Tidak terjadi
 Dehidrasi
takhikardi/bradikardi
 Pemberian
 Tidak terjadi
obat
aritmia/hipertensi/hipotens
penenang
i
 Paparan  Tidak
dingin atau pucat/sianosis/dingin/kulit
hangat/lingku basah
ngan yang  Kulit tidak burik
panas  Tidak terjadi muntah, diare,
distensi abdomen
 Reflek menghisap bagus
 Tidak terjadi letargi,
 iritabilitas, kejang
 Tidak ditemui rash, suara
tangis yang keras, bau
busuk, nanah,
konjungtivitis, infeksi
umbilical

e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko
4 Ketidakseimba. Status gizi Manajemen Nutrisi
angan nutrisi Indikator :  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari  Masukan nutrisi (makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah k
kebutuhan dan cairan) adekuat  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
tubuh b/d  Berat badan normal  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitami
ketidakmamp Hematokrit normal
 Berikan substansi gula
uan  Hidrasi dan tonus otot
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat un
ingest/digest/ normal
 Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan d
absorb
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan ha
b. Status gizi: Asupan
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Definisi : makanan dan cairan
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Intake nutrisi Indikator :
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
tidak cukup  Masukan makanan dan
untuk cairan oral adekuat
keperluan  Asupan via NGT adekuat Nutrition Monitoring

metabolisme  Asupan cairan IV adekuat  BB pasien dalam batas normal

tubuh.  Asupan nutrisi parenteral  Monitor adanya penurunan berat badan
adekuat  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Batasan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
karakteristik :c. Status gizi: Asupan gizi  Monitor lingkungan selama makan
 Berat badan Indikator :  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam m
20 % atau  Asupan kalori adekuat  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
lebih di  Asupan protein adekuat  Monitor turgor kulit
bawah ideal  Asupan lemak adekuat  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Dilaporkan  Asupan serat adekuat
 adanya intake Asupan vitamin dan  Monitor mual dan muntah
makanan mineral adekuat  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
yang kurang  Asupan zat besi, kalsium  Monitor makanan kesukaan
dari RDA dan sodium adekuat  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
(Recomended
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konj
Daily d. Kontrol berat badan
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Allowance) Indikator :
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
 Membran  Berat badan ideal
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
mukosa dan  Persentasi lemak tubuh
konjungtiva dalam batas normal
pucat  Lingkar kepala normal
 Kelemahan  Tinggi dan berat normal
otot yang
digunakan
untuk
menelan/men
gunyah
 Luka,
inflamasi
pada rongga
mulut
 Mudah
merasa
kenyang,
sesaat setelah
mengunyah
makanan
 Dilaporkan
atau fakta
adanya
kekurangan
makanan
 Dilaporkan
 adanya
perubahan
sensasi rasa
 Perasaan
ketidakmamp
uan untuk
mengunyah
makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan
BB dengan
makanan
cukup
 Keengganan
untuk makan
 Kram pada
abdomen
 Tonus otot
jelek
 Nyeri
abdominal
dengan atau
tanpa
patologi
 Kurang
berminat
terhadap
makanan
 Pembuluh
darah kapiler
mulai rapuh
 Diare dan
atau
 steatorrhea
 Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
 Suara usus
hiperaktif
 Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor yang
berhubunga
n:
Ketidakmam
puan
pemasukan
atau
mencerna
makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis
atau
ekonomi.
5 Ketidakefekti Menyusui anak Bantuan Menyusui
fan pola  Pengetahuan menyusui  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksim
minum bayi  Breastfeeding  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
b/d Maintenance  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menema
prematuritas  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmam
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama m
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPi
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bek

6 Hipotermi  Thermoregulation Temperature regulation

b/d paparan  Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
lingkungan neonate  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
dingin  Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan t
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat pan
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kem
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan pe
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang di
 Berikan anti piretik jika perlu

Monitor Vital Sign

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah akti

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang meleba

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko a. Status Imun Kontrol Infeksi
infeksi b/d b. Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
ketidakadeku control  Pertahankan teknik isolasi
atan system c. Risk control  Batasi pengunjung bila perlu
kekebalan  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saa
tubuh.
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperaw
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Definisi :
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Peningkatan
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesua
resiko
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi k
masuknya
 Tingktkan intake nutrisi
organisme
patogen  Berikan terapi antibiotik bila perlu

Faktor- Perlindungan terhadap infeksi

faktor resiko  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

:  Monitor hitung granulosit, WBC

 Prosedur  Monitor kerentanan terhadap infeksi
Infasif  Batasi pengunjung
  Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Ketidakcuku  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 pan  Pertahankan teknik isolasi k/p
pengetahuan  Berikan perawatan kuliat pada area epidema
untuk  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan
menghindari  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
paparan
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
patogen
 Dorong masukan cairan
 Trauma
 Dorong istirahat
 Kerusakan
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
jaringan dan
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
peningkatan
 Ajarkan cara menghindari infeksi
paparan
 Laporkan kecurigaan infeksi
lingkungan
 Laporkan kultur positif
 Ruptur
membran
amnion
 Agen farmasi
(imunosupres
an)
 Malnutrisi
 Peningkatan
paparan
lingkungan
patogen
 Imonusupresi

Ketidakadeku
atan imum
buatan
 Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
 Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon
inflamasi)
 Tidak
adekuat
pertahanan
tubuh primer
(kulit tidak
utuh, trauma
jaringan,
penurunan
kerja silia,
cairan tubuh
statis,
perubahan
sekresi pH,
perubahan
peristaltik)
 Penyakit
kronik
8 PK : Tujuan : perawat dapat  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipogl
Hipoglikemia menangani dan  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah k
meminimalkan episode takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terko
hipoglikemi  Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeru
kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidrokl
protocol