Cross Check 2012 SD 2013

PROGRAM TB NASIONAL TB 12
FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK
PERIODE : APRIL s/d JUNI 2011
Nama Lab Pemeriksa Pertama : RS.Elisabeth Sambas Nama Lab yang melakukan Cross Check
Nama Petugas Lab Pemeriksa Pertama : Sr. Faustina, KFS Tgl sediaan Cross Check diterima
Tgl Sediaan diambil : Tgl hasil Cross Check dikirim
Hasil Hasil
No No Reg No Identitas Pemeriksaan Pemeriksaan Kualitas Kualitas
Urut Lab Sediaan Nama Penderita Lab Pertama Lab yang Sediaan Pewarnaan
melakukan
Tgl Hasil Tgl Hasil Baik Jelek Baik Jelek
1 .007 Tn. Hendri 4/8/2011 3 Pos 3
2 .008 Tn. Mungli 4/12/2011 Neg
3 .006 Tn. Hairul Anuar 4/19/2011 2 Pos 2
4 .009 Ny. Hanisah 4/19/2011 Neg
5 .010 Tn. Aspian 4/18/2011 Neg
6 .011 Tn. Lase 4/14/2011 Neg
7 .012 Tn. Hairuni 4/26/2011 Neg
8 .013 Tn. Ridwan 4/29/2011 Pos
9 .014 Tn. Andika 4/11/2011 Neg
10 .015 Tn. Mulyadi 5/3/2011 2 Pos 2
11 .016 Tn. Sumedi 5/6/2011 Neg
12 .001 Tn. Sanrego S 5/21/2011 Neg
13 .017 Tn. Irna 5/24/2011 Neg
14 .018 Nn. Cece 6/3/2011 Neg
15 .019 Tn. Novianus 6/8/2011 Neg
16 .020 Tn. Kintol 6/8/2011 Pos
Petugas Kab/Kota yang mengambil sediaan Petugas yang melakukan cross Check
SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

NIP 197108301991011001 000214/RSSE
Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)
Jumlah sediaan positif palsu

1. Positif palsu ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
Jumlah sediaan positif Lab Pertama ………….
Jumlah sediaan negatif palsu

2. Negatif pals ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
Jumlah sediaan positif Lab Pertama
Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
Jumlah seluruh yang diperiksa
PERIODE : JULI s/d SEPTEMBER 2011
Hasil Hasil
melakukan
1 .001 Tn. Sanrego .S 8/16/2011 Neg
2 .006 Tn. Hairul Anuar 8/19/2011 2 Pos 2
3 .014 Tn. Andika 7/13/2011 Neg
4 .020 Tn. Kintol 7/31/2011 Pos
5 .021 Ny. Siti 7/14/2011 Neg
6 .022 Tn. Kurdiono 7/12/2011 Neg
7 .023 Ny. Devi Oktavia 8/17/2011 Neg
8 .024 Ny. Jumiati 7/26/2011 Neg
9 .025 Ny. Kanjil 8/3/2011 Neg
10 .026 Ny. Atbah 9/13/2011 Neg
11
12
13
14
15
16

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif palsu ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pals ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
PERIODE : OKTOBER s/d DESEMBER 2011
Hasil Hasil
melakukan
1 .020 Tn. Kintol 10/16/2011 Pos
2 .025 Ny. Kanjil 11/21/2011 Neg
3 .026 Ny. Atbah 12/21/2011 Neg
4 .027 Tn. Yasin 11/3/2011 Neg
5 .028 Tn. Parman 11/21/2011 2 Pos 2
6

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif palsu ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pals ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
PERIODE : JANUARI s/d MARET 2012
Hasil Hasil
melakukan
1 .001 Tn. Gedion Lumban 1/2/2012 Neg
2 .002 Tn. Hanafi H.B 1/14/2012 Pos 2
3 .003 Tn. Bilon 1/17/2012 Pos
4 .004 Tn. Mawardi 1/19/2012 Pos 1
5 .005 Ny. Pipit Astiani 1/29/2012 Neg
6 .006 Ny. Merinita Angen 1/31/2012 Pos 2
7 .007 Ny. Magdalena 2/15/2012 Neg
8 .008 Tn. Sunardi 2/21/2012 Pos 1
9 .009 Tn. Boy Rusniar 2/22/2012 Neg
10 .010 Tn. Boy Chang 2/28/2012 Pos
11 .011 Tn. Sucipto 3/4/2012 Neg
12 .012 Tn. Samad 3/21/2012 Pos 2

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif palsu ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pals ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
Hasil Hasil
melakukan
1 .013 Tn. Driya 4/3/2012 1 Pos 1
2 .014 Tn. Odi 4/4/2012 2 Pos 2
3 .015 Tn. Lie Hian Sen 4/4/2012 2 Pos 2
4 .004 Tn. Mawardi 4/18/2012 Pos 1
5 .016 Tn. Kasamudin 4/23/2012 2 Pos 2
6 .017 Tn. Jamiat 5/20/2012 Neg
7 .018 Tn. Chai Sui Fu 5/15/2012 Neg
8 .019 Tn. Jainal 5/22/2012 Neg
9 .020 Ny. Normala 5/30/2012 Pos 1
10 .021 Tn. Nunung 6/7/2012 2 Pos 2
11 .022 Tn. Simus Aselmus 6/13/2012 Pos 1
12 .008 Tn. Sunardi 6/21/2012 Pos 1

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif palsu ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pals ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
PERIODE : JULI/d SEPTEMBER 2012
Hasil Hasil
melakukan
1 ,006 Tn. Hairul Anuar 2/8/2012 2 Pos 2
2 ,010 Tn. Bong Tho Tjong 6/7/2012 2 Pos 2
3 ,023 Tn. Hendri 5/7/2012 1 Pos 1
4 ,024 Tn. H. Jawani Yunu 3/7/2012 2 Pos 2
5 ,025 Tn. Parjan 21/7/12 Neg
6 ,026 Tn. Abdul. S 28/8/12 Neg
7 .018 Tn. Chai Sui Fu 4/9/2012 Neg
8 ,027 Tn. Hamdi 16/8/12 2 Pos 2
9 .020 Ny. Normala 5/8/2012 1 Pos 1
10 ,028 Nn. Alfira 21/8/12 1 Pos 1
11 ,029 Ny. Nani 22/8/12 1 Pos 1
12 ,030 Ny. Liau Siat Cu 24/8/12 1 Pos 1
13 .022 Tn. Simus Aselmus 10/8/2012 1 Pos 1
14 .008 Tn. Sunardi 20/7/12 1 Pos 1

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif palsu ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pals ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
Desember 2012
PERIODE : OKTOBER s/d DESEMBER 2012
Hasil Hasil
melakukan
1 ,010 Tn. Bong Tho Tjong 9/10/2012 2 Pos 2
2 ,023 Tn. Hendri 7/11/2012 1 Pos 1
3 .018 Tn. Chai Sui Fu 6/11/2012 Neg
4 ,029 Ny. Nani 21/11/12 1 Pos 1
5 ,030 Ny. Liau Siat Cu 24/10/12 1 Pos 1
6 .022 Tn. Simus Aselmus 8/11/2012 1 Pos 1
7 ,031 Ny. Mariah 22/10/12 1 Pos 1
8 ,032 Tn. Gusti 18/11/12 2 Pos 2
9 ,033 Tn. Zalfianus 31/12/12 1 Pos 1

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif palsu ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pals ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
REGISTER LABORATORIUM TB
ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor Tanggal Nama Penderita TersangkaJenis Umur Nama Unit Alamat Diagnosa Pem.Lanjutan Tanda Keterangan
Reg.Lab
Pemeriksaan ( Lengkap ) Kelamin Pengobatan (untuk penderita) (follow up) 1 2 3 Tangan
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
.007 4/8/2011 Tn. Hendri L 39 Th Poli RSSE Kartiasa √ 3 Pos 3
.008 4/12/2011 Tn. Mungli L 31 Th Poli RSSE Durian √ Neg
.006 4/19/2011 Tn. Hairul Anuar L 27 Th Poli RSSE Kartiasa √ 199 2 Pos 2
.009 4/19/2011 Ny. Hanisah P 59 Th Poli RSSE Sajad √ Neg
.010 4/18/2011 Tn. Aspian L 41 Th Poli RSSE Matang Danau Paloh √ Neg
.011 4/14/2011 Tn. Lase L 57 Th Poli RSSE Teluk Keramat √ Neg
.012 4/26/2011 Tn. Hairuni L 59 Th Poli RSSE Kartiasa √ Susp TB
.013 4/29/2011 Tn. Ridwan L 56 Th Poli RSSE Tebing Rubuh Sbs √ Susp TB
.014 5/11/2011 Tn. Andika L 27 Th Poli RSSE Dsn.Tj. Bakau √ Neg
.015 5/3/2011 Tn. Mulyadi L 55 Th Poli RSSE Bengkayang √ 2 Pos 2
.016 5/6/2011 Tn. Sumedi L 31 Th Poli RSSE PT. Ani √ Neg
.001 5/21/2011 Tn. Sanrego Simanjunt L 31 Th Poli RSSE BTN Bhayangkara,Sbs √ 204 Neg
.017 5/24/2011 Tn. Irna L 54 Th Poli RSSE Kalimantan, Paloh √ Neg
.018 6/3/2011 Nn. Cece P 25 Th Poli RSSE Sasak √ Neg
.019 6/8/2011 Tn. Novianus L 23 Th Poli RSSE Pelanjau, Tebas √ Neg
.020 6/8/2011 Tn. Kintol L 29 Th Poli RSSE PT. RWK, Tebas √ Pos

Reg.Lab
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
.001 8/16/2011 Tn. Sanrego .S 31 Th Poli RSSE BTN Bhayangkara,Sbs √ 204 Neg
.006 8/19/2011 Tn. Hairul Anuar 27 Th Poli RSSE Kartiasa √ 199 2 Pos 2
.014 7/13/2011 Tn. Andika 27 Th Poli RSSE Dsn.Tj. Bakau √ 256 Neg
.020 7/31/2011 Tn. Kintol 29 Th Poli RSSE PT. RWK, Tebas √ 258 Pos
.021 7/14/2011 Ny. Siti Poli RSSE PT. ANI, Senabah √ Neg
.022 7/12/2011 Tn. Kurdiono 24 Th Poli RSSE PT. ANI √ Neg
.023 8/17/2011 Ny. Devi Oktavia Poli RSSE Tanjung Bugis √ Neg
.024 7/26/2011 Ny. Jumiati Poli RSSE Tambatan Sekura √ Neg
.025 8/3/2011 Ny. Kanjil Poli RSSE Sabung Setangga √ Neg
.026 9/13/2011 Ny. Atbah Poli RSSE Tri Kembang Galing √ Neg
2011

Reg.Lab
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
.020 10/16/2011 Tn. Kintol L 29 Poli RSSE PT. RWK, Tebas √ 258 Pos
.025 11/21/2011 Ny. Kanjil P 51 Poli RSSE Sabung Setangga √ 477 Neg
.026 12/21/2011 Ny. Atbah P 70 Poli RSSE Tri Kembang, Galing √ 480 Neg
.027 11/3/2011 Tn. Yasin L 70 Poli RSSE Berlimas, Sei Baru √ Neg
.028 11/21/2011 Tn. Parman L 33 Poli RSSE PT. WHS √ 2 Pos 2
TAHUN 2012

Reg.Lab
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
.001 1/2/2012 Tn. Gedion Lumban L 78 Th Poli RSSE Subah √ Neg
.002 1/14/2012 Tn. Hanafi H.B L 63 Th Poli RSSE Dsa. Serumpun Jawai √ 177 Pos 2
.003 1/17/2012 Tn. Bilon L 52 Th Poli RSSE Sapak Hulu √ Pos
.004 1/19/2012 Tn. Mawardi L 20 Th Poli RSSE Kartiasa √ Pos 1
.005 1/29/2012 Ny. Pipit Astiani P 24 Th Poli RSSE Kp. Jawa √ Neg
.006 1/31/2012 Ny. Merinita Angen P 42 Th Poli RSSE Karangan Subah √ Pos 2
.007 2/15/2012 Ny. Magdalena P 36 Th Poli RSSE Lumbang √ Neg
.008 2/21/2012 Tn. Sunardi L 57 Th Poli RSSE Semantir Kec. Tlk. Kr √ Pos 1
.009 2/22/2012 Tn. Boy Rusniar L 18 Th Poli RSSE Pelimpaan Jawai √ Neg
.010 2/28/2012 Tn. Boy Chang L 56 Th Poli RSSE Pasar Melayu √ Pos
.011 3/4/2012 Tn. Sucipto L 31 Th Poli RSSE PT. ANI √ Neg
.012 3/21/2012 Tn. Samad L 61 Th Poli RSSE Tempapan √ Pos 2
BULAN APRIL S/D JUNI 2012

Reg.Lab
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
.013 4/3/2012 Tn. Driya L 26 Th Poli RSSE Dsn. Semberang √ 1 Pos 1
.014 4/4/2012 Tn. Odi L 61 Th Poli RSSE Dsa. Bukit Segarau √ 2 Pos 2
.015 4/4/2012 Tn. Lie Hian Sen L 76 Th Poli RSSE Pasar Melayu √ 2 Pos 2
.004 4/18/2012 Tn. Mawardi L 20 Th Poli RSSE Kartiasa √ .015 Pos 1
.016 4/23/2012 Tn. Kasamudin L 40 Th Poli RSSE Indramayu √ 2 Pos 2
.017 5/20/2012 Tn. Jamiat L 70 Th Poli RSSE Pendawan √ Neg
.018 5/15/2012 Tn. Chai Sui Fu L 41 Th Poli RSSE Bekut Tebas √ Neg
.019 5/22/2012 Tn. Jainal L 78 Th Poli RSSE Kp. Lorong √ Neg
.020 5/30/2012 Ny. Normala P 68 Th Poli RSSE Kartiasa √ Pos 1
.021 6/7/2012 Tn. Nunung L 50 Th Poli RSSE Tebing Batu, Sebawi √ 2 Pos 2
.022 6/13/2012 Tn. Simus Aselmus L 38 Th Poli RSSE Kedongdong, Tebas √ Pos 1
.008 6/21/2012 Tn. Sunardi L 57 Th Poli RSSE Semantir Kec. Tlk.Keramat √ .019 Pos 1

Reg.Lab
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
,006 2/8/2012 Tn. Hairul Anuar L 27 Th Poli RSSE Kartiasa √ ,006 2 Pos 2
,010 6/7/2012 Tn. Bong Tho Tjong L 56 Th Poli RSSE Pasar Melayu √ ,010 2 Pos 2
,023 5/7/2012 Tn. Hendri L 24 Th Poli RSSE Nyayat, Tebas √ ,023 1 Pos 1
,024 3/7/2012 Tn. H. Jawani Yunus L 77 Th Poli RSSE Sebatuk rt.04/02 √ ,024 2 Pos 2
,025 21/7/12 Tn. Parjan L 21 Th Poli RSSE Satai SPD √ ,025 Neg
,026 28/8/12 Tn. Abdul. S L 62 Th Poli RSSE Sabung √ ,026 Neg
.018 4/9/2012 Tn. Chai Sui Fu L 41 Th Poli RSSE Bekut Tebas √ ,018 Neg
,027 16/8/12 Tn. Hamdi L 26 Th Poli RSSE Arung Parak √ ,027 2 Pos 2
.020 5/8/2012 Ny. Normala P 68 Th Poli RSSE Kartiasa √ ,020 1 Pos 1
,028 21/8/12 Nn. Alfira P 17 Th Poli RSSE Aruk Sebunga √ ,028 1 Pos 1
,029 22/8/12 Ny. Nani P 21 Th Poli RSSE Paloh Tebing Durian √ ,029 1 Pos 1
,030 24/8/12 Ny. Liau Siat Cu P 41 Th Poli RSSE Desa Durian √ ,030 1 Pos 1
.022 10/8/2012 Tn. Simus Aselmus L 38 Th Poli RSSE Kedongdong, Tebas √ ,022 1 Pos 1
.008 20/7/12 Tn. Sunardi L 57 Th Poli RSSE Semantir Kec. Tlk.Keramat √ ,008 1 Pos 1
Desember 2012

Reg.Lab
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
,010 9/10/2012 Tn. Bong Tho Tjong L 56 Th Poli RSSE Pasar Melayu √ ,021 2 Pos 2
,023 7/11/2012 Tn. Hendri L 24 Th Poli RSSE Nyayat, Tebas √ 545 1 Pos 1
.018 6/11/2012 Tn. Chai Sui Fu L 41 Th Poli RSSE Bekut Tebas √ 272 Neg
,029 21/11/12 Ny. Nani L 21 Th Poli RSSE Paloh Tebing Durian √ 549 1 Pos 1
,030 24/10/12 Ny. Liau Siat Cu L 41 Th Poli RSSE Desa Durian √ 550 1 Pos 1
.022 8/11/2012 Tn. Simus Aselmus L 38 Th Poli RSSE Kedondong Tebas √ 276 1 Pos 1
,031 22/10/12 Ny. Mariah L 46 Th Poli RSSE Tangaran √ 1 Pos 1
,032 18/11/12 Tn. Gusti L 33 Th Poli RSSE PT. PANP SIJANG √ 2 Pos 2
,033 31/12/12 Tn. Zalfianus P 40 Th Poli RSSE Dalam Kaum √ 1 Pos 1
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT
KABUPATEN : SAMBAS TRIWULAN : I ( Satu )

RUMAH SAKIT : SANTA ELISABETH SAMBAS
No URAIAN Kat 1 Kat 2 Kat 3 Kat Anak Sisipan

Jumlah ED Jumlah ED Jumlah ED Jumlah ED Jumlah ED
1 Stok pada hari pertama 1 3360 .7/12 900 sact .12/13
triwulan ( stok awal ) 2
3
Sub Total
2 Jumlah OAT yang 1
diterima dalam 1 2
triwulan 3
Sub Total
3 Jumlah OAT yang 1
dikirim ke UPK 2
dalam triwulan 3
Sub Total
4 Stok pada hari terakhir 1 2022 900 sact
triwulan 2
( stok akhir ) 3
Sub Total
Mengetahui,
Sambas, / 2011
Direktur RS. St. Elisabeth Sambas Pengelola Program TB
dr. Bonifasius Bone M i m i.Amd

Nik.000188/RSSE Nik.000214/RSSE
Hasil Hasil
melakukan
1 030 Ny. Liau Siat Cu 19-1-13 Pos 1
2 032 Tn. Gusti 14-1-13 Pos 2
3 029 Ny. Nani 21-1-13 Pos 1
4 034 Ny. Amik 1-2-13 Neg
5 035 Tn. Ade Candra 19-1-13 Pos
6 036 Tn. Ajauhari 27-2-13 Pos 3
7 037 Tn. Jamiat 27-1-13 Neg
8 038 Tn. Sunari 27-2-13 Pos 1
9 039 Ny. Jusnah 28-1-13 Pos 2
10 040 Tn. Muthadi 17-1-13 Neg
11 041 Ny. Nurijan 4-2-13 Pos 1
12 042 Tn. Mahli 28-1-13 Neg
13 043 Tn. Bong Buk Sak 14-2-13 Pos
14 044 Tn. Tamrin Matnoh 19-2-13 Pos 2
15 045 Tn. Marten Nuye 4-3-13 Pos 3
16 046 Tn. Jailani 22-3-13 Pos 1

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif pal ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pa ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
PROGRAM TB NASIONAL Jan-Mar 2013 TB 04

Nomor TanggalNama Penderita TersangkaJenis Umur Nama Unit Alamat Diagnosa Pem.Lanjutan Tanda Keterangan
Reg.LabPemeriksaan ( Lengkap ) Kelamin Pengobatan (untuk penderita) (follow up) 1 2 3 Tangan
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
030 19-1-13 Ny. Liau Siat Cu P 41 Th Poli RSSE Desa Duria √ 550 Pos 1
032 14-1-13 Tn. Gusti L 33 Th Poli RSSE PT.Panp, Sijang √ 589 Pos 2
029 21-1-13 Ny. Nani P 21 Th Poli RSSE Paloh, Tebing Durian √ 549 Pos 1
034 1-2-13 Ny. Amik P 45 Th Poli RSSE Lubuk Dagang √ Neg
035 19-1-13 Tn. Ade Candra L 30 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan √ Pos
036 27-2-13 Tn. Ajauhari L 38 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ Pos 3
037 27-1-13 Tn. Jamiat L 71 Th Poli RSSE Pasar Sambas √ Neg
038 27-2-13 Tn. Sunari L 57 Th Poli RSSE Satai SPC √ Pos 1
039 28-1-13 Ny. Jusnah P 50 Th Poli RSSE Semakuan, Sejangkung √ Pos 2
040 17-1-13 Tn. Muthadi L 38 Th Poli RSSE Tlk. Keramat √ Neg
041 4-2-13 Ny. Nurijan P 34 Th Poli RSSE Sungai Dungun, Paloh √ Pos 1
042 28-1-13 Tn. Mahli L 29 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan √ Neg
043 14-2-13 Tn. Bong Buk Sak L 34 Th Poli RSSE Sekura √ Pos
044 19-2-13 Tn. Tamrin Matnoh P 56 Th Poli RSSE Nibung Paloh √ Pos 2
045 4-3-13 Tn. Marten Nuye L 66 Th Poli RSSE Mukti Raharja Subah √ Pos 3
046 22-3-13 Tn. Jailani L 79 Th Poli RSSE Sagang Galing √ Pos 1
ALASAN PEMERIKSA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor TanggalNama Penderita TersangkaJenis Umur Nama Unit Alamat Diagnosa Pem.Lanjutan Tanda Keterangan
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
047 7/4/2013 Ny. Julia P 52 Th Poli RSSE Sepantai, Sejangkung √ Pos 2
048 22-4/13 Ny. Sidup P 52 Th Poli RSSE Mensade, Subah √ Pos 1
049 22-4/13 Ny. Immah P 45 Th Poli RSSE Arung Parak, Tanggar √ Pos 1
050 29-4-13 Tn. London L 42 Th Poli RSSE Keranji, Sajingan Besa √ Pos 2
051 3/5/2013 Ny. Yustina P 46 Th Poli RSSE Sei Enau, Tebas √ Pos 2
042 7/5/2013 Tn. Mahli L 28 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan Bes √ Neg
052 10/5/2013 Ny. Marfuah P 60 Th Poli RSSE Jagoi Babang √ Neg
053 20/5/13 Tn. Ferdinandus Lakim L 39 Th Poli RSSE Karanaban, Subah √ Pos 2
054 17/6/13 Tn. Idat L 34 Th Poli RSSE Sekura √ Neg
055 26/6/13 Tn. Ali Mufin L 30 Th Poli RSSE Setambah, Sejangkun √ Pos 2
056 2/4/2013 Tn. Mahadi L 36 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ Pos 2
057 3/4/2013 Tn. Hermansyah L 37 Th Poli RSSE Tumok Manggis √ Neg
036 19/4/13 Tn. Ajauhari L 38 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ Pos 3
038 9/6/2013 Tn. Sunari L 57 Th Poli RSSE Satai, Subah √ Pos 1
034 9/4/2013 Ny. Amik P 45 Th Poli RSSE Lubuk Dagang √ Neg
039 25/4/13 Ny. Jusnah P 50 Th Poli RSSE Semakuan, Sejangkun √ Pos 2
035 14/6/13 Tn. Ade Candra L 30 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan Bes √ Pos
029 17/4/13 Ny. Nani P 21 Th Poli RSSE Paloh, Tebing Durian √ Pos 1
032 15/4/13 Tn. Gusti L 33 Th Poli RSSE PT. PANP, Sijang √ Pos 2
Hasil Hasil
melakukan
1 047 Ny. Julia 7/4/2013 Pos 2
2 048 Ny. Sidup 22-4/13 Pos 1
3 049 Ny. Immah 22-4/13 Pos 1
4 050 Tn. London 29-4-13 Pos 2
5 051 Ny. Yustina 3/5/2013 Pos 2
6 042 Tn. Mahli 7/5/2013 Neg
7 052 Ny. Marfuah 10/5/2013 Neg
8 053 Tn. Ferdinandus La 20/5/13 Pos 2
9 054 Tn. Idat 17/6/13 Neg
10 055 Tn. Ali Mufin 26/6/13 Pos 2
11 056 Tn. Mahadi 2/4/2013 Pos 2
12 057 Tn. Hermansyah 3/4/2013 Neg
13 036 Tn. Ajauhari 19/4/13 Pos 3
14 038 Tn. Sunari 9/6/2013 Pos 1
15 034 Ny. Amik 9/4/2013 Neg
16 039 Ny. Jusnah 25/4/13 Pos 2
17 035 Tn. Ade Candra 14/6/13 Pos
18 029 Ny. Nani 17/4/13 Pos 1
19 032 Tn. Gusti 15/4/13 Pos 2

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif pals ………………………………………… x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif pal ………………………………………… x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………… x 100% = _____________ x 100% =………..%
ALASAN PEMERIK HASIL PEMERIKSAAN

Nomor Tanggal Nama Penderita TersangkaJenis Umur Nama Unit Alamat DiagnosaPem.Lanjutan Tanda Keterangan
Reg.Lab Pemeriksaan ( Lengkap ) Kelamin Pengobatan (untuk penderita) (follow up) 1 2 3 Tangan
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
047 7/4/2013 Ny. Julia P 52 Th Poli RSSE Sepantai, Sejangkung √ Pos 2
048 22-4/13 Ny. Sidup P 52 Th Poli RSSE Mensade, Subah √ Pos 1
049 22-4/13 Ny. Immah P 45 Th Poli RSSE Arung Parak, Tanggara √ Pos 1
050 29-4-13 Tn. London L 42 Th Poli RSSE Keranji, Sajingan Besar √ Pos 2
051 3/5/2013 Ny. Yustina P 46 Th Poli RSSE Sei Enau, Tebas √ Pos 2
042 7/5/2013 Tn. Mahli L 28 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan Bes √ Neg
052 10/5/2013 Ny. Marfuah P 60 Th Poli RSSE Jagoi Babang √ Neg
053 20/5/13 Tn. Ferdinandus Lakim L 39 Th Poli RSSE Karanaban, Subah √ Pos 2
054 17/6/13 Tn. Idat L 34 Th Poli RSSE Sekura √ Neg
055 26/6/13 Tn. Ali Mufin L 30 Th Poli RSSE Setambah, Sejangkung √ Pos 2
056 2/4/2013 Tn. Mahadi L 36 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ Pos 2
057 3/4/2013 Tn. Hermansyah L 37 Th Poli RSSE Tumok Manggis √ Neg
036 19/4/13 Tn. Ajauhari L 38 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ Pos 3
038 9/6/2013 Tn. Sunari L 57 Th Poli RSSE Satai, Subah √ Pos 1
034 9/4/2013 Ny. Amik P 45 Th Poli RSSE Lubuk Dagang √ Neg
039 25/4/13 Ny. Jusnah P 50 Th Poli RSSE Semakuan, Sejangkun √ Pos 2
035 14/6/13 Tn. Ade Candra L 30 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan Bes √ Pos
029 17/4/13 Ny. Nani P 21 Th Poli RSSE Paloh, Tebing Durian √ Pos 1
032 15/4/13 Tn. Gusti L 33 Th Poli RSSE PT. PANP, Sijang √ Pos 2
Keterangan
Hasil Hasil
melakukan
1 .058 Tn. Bunyuk 7/9/2013 2 Pos 2
2 .059 Tn. Sanjaya 8/15/2013 1 Pos 1
3 .060 Ny. Yuliana 7/18/2013 1 Pos 1
4 .061 Tn. Acek 8/2/2013 2 Pos 2
5 .062 Ny. Santi 8/12/2013 2 Pos 2
6 .063 Tn. Rahiman 8/19/2013 2 Pos 2
7 .064 Ny. Bastiah 8/20/2013 2 Pos 2
8 .065 Tn. Zarwadi 8/20/2013 2 Pos 2
9 .066 Ny. Rosiana 8/30/2013 1 Pos 1
10 .067 Tn. Marwan 9/11/2013 2 Pos 2
11 .068 Tn. Jiman 9/19/2013 2 Pos 2
12 .056 Tn. Mahadi 9/1/2013 2 Pos 2
13 .049 Ny. Immah 9/24/2013 1 Pos 1
14 .036 Tn. Ajauhari 7/18/2013 3 Pos 3
15 .035 Tn. Ade Candra 7/17/2013 2 Pos 2
16 .053 Tn. Ferdinandus Lak 7/17/2013 2 Pos 2
17 .034 Ny. Amik 7/15/2013 Neg
18
19

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif palsu = ………………………………………… x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif palsu ………………………………………… x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate ………………………………………… x 100% = _____________ x 100% =………..%
LAPORAN KEGIATAN DIAGNOSTIK
( TRIWULAN III )
SMEAR PREPARE
No Nama Suspek Umur No. Reg Lab Hasil Pemeriksaan
L P ( TB 06 ) S P S
1 Tn. Bunyuk 65 Th .058
2 Tn. Sanjaya 51 Th .059
3 Ny. Yuliana 20 Th .060
4 Tn. Acek 28 Th .061
5 Ny. Santi 30 Th .062
6 Tn. Rahiman 38 Th .063
7 Ny. Bastiah 50 Th .064
8 Tn. Zarwadi 41 Th .065
9 Ny. Rosiana 30 Th .066
10 Tn. Marwan 30 Th .067
11 Tn. Jiman 47 Th .068
12 Tn. Mahadi 36 Th .056
13 Ny. Immah 45 Th .049
14 Tn. Ajauhari 38 Th .036
15 Tn. Ade Candra 30 Th .035
16 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th .053
17 Ny. Amik 45 Th .034
18
19
Mengetahui, Sambas, ……./……..2013

Direktur RS. Elisabeth Sambas Petugas TB
dr. Bonifasius Bone M i m i, A.md

NIK. 000188/RSSE NIK. 000214/RSSE
Mengetahui,
Wasor TB Kabupaten Sambas
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
( TRIWULAN III )
SMEAR EXAMINE
L P ( TB 04 ) S P S
1 Tn. Bunyuk 65 Th .058 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
2 Tn. Sanjaya 51 Th .059 1 Pos 1 1 Pos 1 1 Pos 1
3 Ny. Yuliana 20 Th .060 1 Pos 1 1 Pos 1 1 Pos 1
4 Tn. Acek 28 Th .061 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
5 Ny. Santi 30 Th .062 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
6 Tn. Rahiman 38 Th .063 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
7 Ny. Bastiah 50 Th .064 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
8 Tn. Zarwadi 41 Th .065 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
9 Ny. Rosiana 30 Th .066 1 Pos 1 1 Pos 1 1 Pos 1
10 Tn. Marwan 30 Th .067 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
11 Tn. Jiman 47 Th .068 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
12 Tn. Mahadi 36 Th .056 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
13 Ny. Immah 45 Th .049 1 Pos 1 1 Pos 1 1 Pos 1
14 Tn. Ajauhari 38 Th .036 3 Pos 3 3 Pos 3 3 Pos 3
15 Tn. Ade Candra 30 Th .035 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
16 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th .053 2 Pos 2 2 Pos 2 2 Pos 2
17 Ny. Amik 45 Th .034 Neg Neg Neg
18
19


Mengetahui,
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
( TRIWULAN III )
SMEAR PREPARE
No Nama Suspek Umur No. Reg Lab Hasil Pemeriks Ket
L P ( TB 04 ) S P
1 Tn. Bunyuk 65 Th .058 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
2 Tn. Sanjaya 51 Th .059 1 Pos 1 1 Pos 1 Sblm AP
3 Ny. Yuliana 20 Th .060 1 Pos 1 1 Pos 1 Sblm AP
4 Tn. Acek 28 Th .061 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
5 Ny. Santi 30 Th .062 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
6 Tn. Rahiman 38 Th .063 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
7 Ny. Bastiah 50 Th .064 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
8 Tn. Zarwadi 41 Th .065 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
9 Ny. Rosiana 30 Th .066 1 Pos 1 1 Pos 1 Sblm AP
10 Tn. Marwan 30 Th .067 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
11 Tn. Jiman 47 Th .068 2 Pos 2 2 Pos 2 Sblm AP
12 Tn. Mahadi 36 Th .056 2 Pos 2 2 Pos 2 AP
13 Ny. Immah 45 Th .049 1 Pos 1 1 Pos 1 AP
14 Tn. Ajauhari 38 Th .036 3 Pos 3 3 Pos 3 AP
15 Tn. Ade Candra 30 Th .035 2 Pos 2 2 Pos 2 AP
16 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th .053 2 Pos 2 2 Pos 2 AP
17 Ny. Amik 45 Th .034 Neg Neg AP
18
19


Mengetahui,
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
LAPORAN KEGIATAN FOLLOW UP
( TRIWULAN II )
SMEAR EXAMINE
L P ( TB 06 ) S P
1 Tn. Bunyuk 65 Th .058 Sblm AP
2 Tn. Sanjaya 51 Th .059 Sblm AP
3 Ny. Yuliana 20 Th .060 Sblm AP
4 Tn. Acek 28 Th .061 Sblm AP
5 Ny. Santi 30 Th .062 Sblm AP
6 Tn. Rahiman 38 Th .063 Sblm AP
7 Ny. Bastiah 50 Th .064 Sblm AP
8 Tn. Zarwadi 41 Th .065 Sblm AP
9 Ny. Rosiana 30 Th .066 Sblm AP
10 Tn. Marwan 30 Th .067 Sblm AP
11 Tn. Jiman 47 Th .068 Sblm AP
12 Tn. Mahadi 36 Th .056 AP
13 Ny. Immah 45 Th .049 AP
14 Tn. Ajauhari 38 Th .036 AP
15 Tn. Ade Candra 30 Th .035 AP
16 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th .053 AP
17 Ny. Amik 45 Th .034 AP
18
19


Mengetahui,
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
ALASAN PEMERIKSA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor Tanggal
Nama Penderita Tersangka
Jenis Umur Nama Unit Alamat Diagnosa Pem.Lanjutan Tanda Keterangan
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
.058 7/9/2013 Tn. Bunyuk L 65 Th Poli RSSE Spandak √ 2 Pos 2
.059 8/15/2013 Tn. Sanjaya L 51 Th Poli RSSE Matang Segantar √ 1 Pos 1
.060 7/18/2013 Ny. Yuliana P 20 Th Poli RSSE PT. Wirata III √ 1 Pos 1
.061 8/2/2013 Tn. Acek L 28 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan √ 2 Pos 2
.062 8/12/2013 Ny. Santi P 30 Th Poli RSSE Galing √ 2 Pos 2
.063 8/19/2013 Tn. Rahiman L 38 Th Poli RSSE Mulia, Tlk. Keramat √ 2 Pos 2
.064 8/20/2013 Ny. Bastiah P 50 Th Poli RSSE Tempatan √ 2 Pos 2
.065 8/20/2013 Tn. Zarwadi L 41 Th Poli RSSE Beringin, Jambu √ 2 Pos 2
.066 8/30/2013 Ny. Rosiana P 30 Th Poli RSSE Sebawi √ 1 Pos 1
.067 9/11/2013 Tn. Marwan L 30 Th Poli RSSE Dalam Kaum √ 2 Pos 2
.068 9/19/2013 Tn. Jiman P 47 Th Poli RSSE Tebas √ 2 Pos 2
.056 9/1/2013 Tn. Mahadi L 36 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ 131 2 Pos 2
.049 9/24/2013 Ny. Immah P 45 Th Poli RSSE Arung Parak, Tangar √ 135 1 Pos 1
.036 7/18/2013 Tn. Ajauhari L 38 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ .069 3 Pos 3
.035 7/17/2013 Tn. Ade Candra L 30 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan √ .061 2 Pos 2
.053 7/17/2013 Tn. Ferdinandus Lak L 39 Th Poli RSSE Keraban, Subah √ 139 2 Pos 2
.034 7/15/2013 Ny. Amik P 45 Th Poli RSSE Lubuk Dagang √ .065 Neg
Keterangan
ALASAN PEMERIK HASIL PEMERIKSAAN

Nomor Tanggal Nama Penderita TersangkaJenis UmurNama Unit Alamat DiagnosaPem.Lanjutan TandaKeterangan
L/P Tulis No.Reg.
Kabupaten
.053 10/11/2013 Tn. Ferdinandus Lakim L 39 Th Poli RSSE Karaban Subah √ 139 Pos 2
.056 10/16/2013 Tn. Mahadi L 36 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ 131 Pos 2
.058 10/5/2013 Tn. Bunyuk L 65 Th Poli RSSE Spandak √ 469 Pos 2
.059 10/16/2013 Tn. Sanjaya L 21 Th Poli RSSE Matang Segantar √ 473 Pos 1
.061 10/27/2013 Tn. Acek L 28 Th Poli RSSE PT. WHS, Sajingan √ 471 Pos 2
.064 12/6/2013 Ny. Bastiah P 50 Th Poli RSSE Tempatan √ 475 Pos 2
.065 10/1/2013 Tn. Zawardi L 41 Th Poli RSSE Beringin, Jambu √ 476 Pos 2
.067 10/5/2013 Tn. Andi Marwan L 30 Th Poli RSSE Temajok Paloh √ 478 Pos 2
.068 10/18/2013 Tn. Jiman L 47 Th Poli RSSE Kedondong, Tebas √ 479 Pos 2
.069 10/14/2013 Tn. Solihin L 57 Th Poli RSSE Sepantai, Sejangkung √ Pos 2
.070 10/14/2013 Nn. Mery Ling P 20 Th Poli RSSE Semangau √ Pos 1
.071 10/23/2013 Tn. Mahja Ersa L 23 Th Poli RSSE Madak Subah √ Pos 1
.072 11/14/2013 Tn. Midun L 23 Th Poli RSSE Sekabau √ Pos 2
.073 11/26/2013 Ny. Hayati P 25 Th Poli RSSE PT. Ani, Senabah √ Pos 2
.074 12/13/2013 Ny. Jusrah P 65 Th Poli RSSE Teluk Keramat √ Pos 1
PERIODE : OKT s/d DESEMBER 2013
( TRIWULAN IV )
SMEAR PREPARE
No Nama Suspek UmurNo. Reg Lab Hasil Pemeriksaan
L P ( TB 06 ) S P S
1 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th 139
2 Tn. Mahadi 36 Th 131
3 Tn. Bunyuk 65 Th 469
4 Tn. Sanjaya 21 Th 473
5 Tn. Acek 28 Th 471
6 Ny. Bastiah 50 Th 475
7 Tn. Zawardi 41 Th 476
8 Tn. Andi Marwan 30 Th 478
9 Tn. Jiman 47 Th 479
10 Tn. Solihin 57 Th .069
11 Nn. Mery Ling 20 Th .070
12 Tn. Mahja Ersa 23 Th .071
13 Tn. Midun 23 Th .072
14 Ny. Hayati 25 Th .073
15 Ny. Jusrah 65 Th .074


Mengetahui,
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
( TRIWULAN IV )
SMEAR EXAMINE
L P ( TB 04 ) S P S
1 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th 139 Pos 2 Pos 2 Pos 2
2 Tn. Mahadi 36 Th 131 Pos 2 Pos 2 Pos 2
3 Tn. Bunyuk 65 Th 469 Pos 2 Pos 2 Pos 2
4 Tn. Sanjaya 21 Th 473 Pos 1 Pos 1 Pos 1
5 Tn. Acek 28 Th 471 Pos 2 Pos 2 Pos 2
6 Ny. Bastiah 50 Th 475 Pos 2 Pos 2 Pos 2
7 Tn. Zawardi 41 Th 476 Pos 2 Pos 2 Pos 2
8 Tn. Andi Marwan 30 Th 478 Pos 2 Pos 2 Pos 2
9 Tn. Jiman 47 Th 479 Pos 2 Pos 2 Pos 2
10 Tn. Solihin 57 Th .069 Pos 2 Pos 2 Pos 2
11 Nn. Mery Ling 20 Th .070 Pos 1 Pos 1 Pos 1
12 Tn. Mahja Ersa 23 Th .071 Pos 1 Pos 1 Pos 1
13 Tn. Midun 23 Th .072 Pos 2 Pos 2 Pos 2
14 Ny. Hayati 25 Th .073 Pos 2 Pos 2 Pos 2
15 Ny. Jusrah 65 Th .074 Pos 1 Pos 1 Pos 1


Mengetahui,
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
( TRIWULAN IV )
SMEAR PREPARE
L P ( TB 04 ) S P
1 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th 139 Pos 2 Pos 2 AP
2 Tn. Mahadi 36 Th 131 Pos 2 Pos 2 AP
3 Tn. Bunyuk 65 Th 469 Pos 2 Pos 2 AP
4 Tn. Sanjaya 21 Th 473 Pos 1 Pos 1 AP
5 Tn. Acek 28 Th 471 Pos 2 Pos 2 AP
6 Ny. Bastiah 50 Th 475 Pos 2 Pos 2 AP
7 Tn. Zawardi 41 Th 476 Pos 2 Pos 2 AP
8 Tn. Andi Marwan 30 Th 478 Pos 2 Pos 2 AP
9 Tn. Jiman 47 Th 479 Pos 2 Pos 2 AP
10 Tn. Solihin 57 Th .069 Pos 2 Pos 2 Sblm AP
11 Nn. Mery Ling 20 Th .070 Pos 1 Pos 1 Sblm AP
12 Tn. Mahja Ersa 23 Th .071 Pos 1 Pos 1 Sblm AP
13 Tn. Midun 23 Th .072 Pos 2 Pos 2 Sblm AP
14 Ny. Hayati 25 Th .073 Pos 2 Pos 2 Sblm AP
15 Ny. Jusrah 65 Th .074 Pos 1 Pos 1 Sblm AP


Mengetahui,
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
LAPORAN KEGIATAN FOLLOW UP
( TRIWULAN IV )
SMEAR EXAMINE
L P ( TB 06 ) S P
1 Tn. Ferdinandus Lak 39 Th 139 AP
2 Tn. Mahadi 36 Th 131 AP
3 Tn. Bunyuk 65 Th 469 AP
4 Tn. Sanjaya 21 Th 473 AP
5 Tn. Acek 28 Th 471 AP
6 Ny. Bastiah 50 Th 475 AP
7 Tn. Zawardi 41 Th 476 AP
8 Tn. Andi Marwan 30 Th 478 AP
9 Tn. Jiman 47 Th 479 AP
10 Tn. Solihin 57 Th .069 Sblm AP
11 Nn. Mery Ling 20 Th .070 Sblm AP
12 Tn. Mahja Ersa 23 Th .071 Sblm AP
13 Tn. Midun 23 Th .072 Sblm AP
14 Ny. Hayati 25 Th .073 Sblm AP
15 Ny. Jusrah 65 Th .074 Sblm AP


Mengetahui,
Sarmono, Amd.Kep
NIP. 197 108 301 991 011 001
PERIODE : Oktober s/d Desember 2013
Hasil Hasil
melakukan
1 139 Tn. Ferdinandus 10/11/2013 2 Pos 2
2 131 Tn. Mahadi 10/16/2013 2 Pos 2
3 469 Tn. Bunyuk 10/5/2013 2 Pos 2
4 473 Tn. Sanjaya 10/16/2013 1 Pos 1
5 471 Tn. Acek 10/27/2013 2 Pos 2
6 475 Ny. Bastiah 12/6/2013 2 Pos 2
7 476 Tn. Zawardi 10/1/2013 2 Pos 2
8 478 Tn. Andi Marwan 10/5/2013 2 Pos 2
9 479 Tn. Jiman 10/18/2013 2 Pos 2
10 .069 Tn. Solihin 10/14/2013 2 Pos 2
11 .070 Nn. Mery Ling 10/14/2013 1 Pos 1
12 .071 Tn. Mahja Ersa 10/23/2013 1 Pos 1
13 .072 Tn. Midun 11/14/2013 2 Pos 2
14 .073 Ny. Hayati 11/26/2013 2 Pos 2
15 .074 Ny. Jusrah 12/13/2013 1 Pos 1

NIP 197108301991011001 000214/RSSE

1. Positif pa ……………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

2. Negatif p ……………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%

3. Error Rate……………………………………x 100% = _____________ x 100% =………..%
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DI PERIKSA DAHAK SPS
Bulan : Oktober s/d Desember 2013

No. HASIL PEMERIKSAAN Nomor
No Identitas Nama Tersangka Umur Alamat Reg.
Sediaan Penderita L P Lengkap A B C Lab.
Dahak Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 1 Tn. Ferdinandus Lakim L Karaban Subah 10/11/2013 2 Pos 2 139
2 2 Tn. Mahadi L PT. Ani, Senabah 10/16/2013 2 Pos 2 131
3 3 Tn. Bunyuk L Spandak 10/5/2013 2 Pos 2 469
4 4 Tn. Sanjaya L Matang Segantar 10/16/2013 1 Pos 1 473
5 5 Tn. Acek L PT. WHS, Sajingan 10/27/2013 2 Pos 2 471
6 6 Ny. Bastiah P Tempatan 12/6/2013 2 Pos 2 475
7 7 Tn. Zawardi L Beringin, Jambu 10/1/2013 2 Pos 2 476
8 8 Tn. Andi Marwan L Temajok Paloh 10/5/2013 2 Pos 2 478
9 9 Tn. Jiman L Kedondong, Tebas 10/18/2013 2 Pos 2 479
10 10 Tn. Solihin L Sepantai, Sejangku 10/14/2013 2 Pos 2 .069
11 11 Nn. Mery Ling P Semangau 10/14/2013 1 Pos 1 .070
12 12 Tn. Mahja Ersa L Madak Subah 10/23/2013 1 Pos 1 .071
13 13 Tn. Midun L Sekabau 11/14/2013 2 Pos 2 .072
14 14 Ny. Hayati P PT. Ani, Senabah 11/26/2013 2 Pos 2 .073
15 15 Ny. Jusrah P Teluk Keramat 12/12/2013 1 Pos 1 12/13/2013 1 Pos 1 .074
Catatan : A : Slide dahak sewaktu pertama, B = Slide dahak pagi, C = Slide dahak sewaktu kedua

Cross Check 2012 SD 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cross Check 2012 SD 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM TB NASIONAL TB 12

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : APRIL s/d JUNI 2011

SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)

Jumlah sediaan positif palsu

Jumlah sediaan negatif palsu

Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : JULI s/d SEPTEMBER 2011

SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)

Jumlah sediaan positif palsu

Jumlah sediaan negatif palsu

Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : OKTOBER s/d DESEMBER 2011

SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)

Jumlah sediaan positif palsu

Jumlah sediaan negatif palsu

Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : JANUARI s/d MARET 2012

SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)

Jumlah sediaan positif palsu

Jumlah sediaan negatif palsu

Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : APRIL s/d JUNI 2012

SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)

Jumlah sediaan positif palsu

Jumlah sediaan negatif palsu

Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : JULI/d SEPTEMBER 2012

SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)

Jumlah sediaan positif palsu

Jumlah sediaan negatif palsu

Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : OKTOBER s/d DESEMBER 2012

SARMONO.Amd.Kep Mimi .Amd

Analisis ( dilakukan oleh petugas kab/kota)

Jumlah sediaan positif palsu

Jumlah sediaan negatif palsu

Jumlah sediaan pos palsu + neg palsu

ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

ALASAN PEMERIKSAA HASIL PEMERIKSAAN

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT

KABUPATEN : SAMBAS TRIWULAN : I ( Satu )

No URAIAN Kat 1 Kat 2 Kat 3 Kat Anak Sisipan

dr. Bonifasius Bone M i m i.Amd

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

PERIODE : APRIL s/d JUNI 2011