RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411

Telp.(0562) 391648, Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@Gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA

6101135

Kepada Yth:
Direktur RSU Santa Elisabeth Sambas

Di tempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (satu) berkas

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai Perawat Gigi di Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth Sambas

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

Risky Yuli Andini, A.Md.KG

 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648, Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@Gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA

6101135

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT GIGI

NAMA LENGKAP : RISKY YULI ANDINI, A.MD.KG

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK:

 Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:
PERAWAT PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN
dengan mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harus disertai bukti-bukti sah misalnya
fotokopi sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis
yang diminta
SUB KOMITE KREDENSIAL :
1. Sub Komite Kredensial mengisi BAGIAN II
2. Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan
oleh Perawat Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda
CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II
4. Sub Komite Kredensial mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-
masing kewenangan klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor
pada BAGIAN I.
5. Hasil pengkajian ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon

Kode Provider / Pemohon Kode Supervisor / Sub Komite Kredensial

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648, Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@Gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA

6101135

Nama
BAGIAN I: :Geodeosus Arnold, A.Md.K
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama : Risky Yuli Andini, A.Md.KG

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI PERAWAT

1. Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang
baik

2. Mampu melakukan skalling

3. Mampu melkaukan pencabutan gigi susu dengan

topical anstesi atau infiltrasi anastesi

4. Mmpu melaukan pencabutan gigi tetap akar tunggal

dengan infiltrasi anastesi

5. Mampu melakukan perawatan pasca tindakan

6. Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut

7. Mampu melakukan komunikasi teurapetik

8. Mamapu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi

dan mulut

9. Sterilisasi Alat – alat kesehatan gigi

10. Mampu memelihara alat – alat kesehatan gigi

KOMENTAR
TANGGAL TANDA TANGAN

26 Agustus 2018

BAGIAN II : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENSIAL

 DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan catatan (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

TANGGAL 26 Agustus 2018

KOMENTAR

TANDA TANGAN
Ketua Komite Keperawatan Mitra Bestari Ketua Sub Komite Kredensial

Geodeosus Arnold, A.Md.Kep (……………………….) Sarlinda Sinaga, A.Md.Kep

 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648, Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@Gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA

6101135

Nomor : 203 / RSSE / SP / VIII / 2018

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Perawat
Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n Risky Yuli Andini, A.Md.KG

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Risky Yuli Andini, A.Md.KG sebagai perawat gigi yang mengajukan
permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi Perawat Gigi di
Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth Sambas, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis,
kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, keaslian dokumen termasuk verifikasi
sumber primer, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai
rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses Surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.

Sambas,
Hormat kami,

Sarlinda Sinaga, A.Md.Kep

Ketua Sub Komite Kredensial
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648, Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@Gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA

6101135

Nomor : 204 / RSSE / SP / VIII / 2018

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Perawat
Gigi di RSU Santa Elisabeth Sambas
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSU Santa Elisabeth Sambas
Dr. Felix Tasbun
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
Risky Yuli Andini, A.Md.KG dengan rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi Perawat
Gigi di Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth Sambas

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan Klinis
sebagai Perawat Gigi

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Geodeosus Arnold, A.Md.Kep

Ketua Komite Keperawatan
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648, Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@Gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA

6101135

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM SANTA ELISABETH SAMBAS
NOMOR : 205 / RSSE - SK / DIR / VIII / 2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

KEWENANGAN KLINIS RISKY YULI ANDINI, A.MD.KG

DIREKTUR RSU ELISABETH SAMBAS,

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah

Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis
a.n. Risky Yuli Andini, A.Md.KG, sebagai Perawat Gigi
di rumah sakit sebagaimana surat Nomor: 205 / RSSE -
SK / DIR / VIII / 2018 perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Perawat
Gigi

b. Bahwa untuk maksud diatas tersebut sebagaimana

perlu ditetapkan dalam Keputusan Direktur RSU Santa
Elisabeth;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
2. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Santa Elisabeth
Hungaria Nomor 05/YASEH-RSSE/SK/IV/2016 tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital By Laws)
Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth Sambas
3. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth
Sambas Nomor 014 / SK-DIR / RSSE-KKS / VIII / 2018
tentang Kebijakan Kredensia dan Rekredensial Staf Klinis
Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth Sambas
 MEMUTUSKAN
Menetapkan

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

SANTA ELISABETH SAMBAS TENTANG
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS

Kedua : memberikan penugasan klinis kepada Risky Yuli Andini,

A.Md.KG, sesuai dengan rincian kewenagan klinis tersebut;
Ketiga : memberikan Rincian Kewenagan klinis kepada Nama
Pemohon sebagai Perawat gigi sesuai surat keputusan ini
Keempat : keputusan ini berlaku selama 2 ( dua ) tahun sejak tanggal di
tetapkannya dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
dan perubahan seperlunya

DITETAPKAN DI : SAMBAS
PADA TANGGAL : 29 AGUSTUS 2018
DIREKTUR RSU ST. ELISABETH SAMBAS

dr. Felix Tasbun

NIK.000350/RSSE
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648, Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@Gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA

6101135

LAMPIRAN SK DIREKTUR RSU SANTA ELISABETH SAMBAS

NOMOR 205 / RSSE - SK / DIR / VIII / 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RISKY YULI ANDINI, A.Md.KG

Disetujui Kemampuan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

Mandiri Dengan Supervisi

1. Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi

yang baik V
2. Mampu melakukan skalling
V
3. Mampu melakaukan pencabutan gigi susu dengan
topical anstesi atau infiltrasi anastesi V

4. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar

tunggal dengan infiltrasi anastesi V

5. Mampu melakukan perawatan pasca tindakan

V
6. Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut
V
7. Mampu melakukan komunikasi teurapetik
V
8. Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan
gigi dan mulut V

9. Sterilisasi Alat – alat kesehatan gigi

V
10. Mampu memelihara alat – alat kesehatan gigi
V
DITETAPKAN DI : SAMBAS
PADA TANGGAL : 29 AGUSTUS 2018
DIREKTUR RSU ST. ELISABETH SAMBAS

dr. Felix Tasbun

NIK.000350/RSSE