BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2019

UNIVERSITASMUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Oleh :

MUSFIRAH, S.KED.
10542 0617 15

Pembimbing :
dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Musfirah, S.Ked

NIM : 10542061715
Judul Lapsus : Gangguan Anxietas Menyeluruh

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Makassar.

Makassar, November 2019

Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

 LAPORAN KASUS
GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH(F41.1)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.AR
No. Rekam Medik : 484392
Tanggal Lahir : 05 Juni 1976
Usia : 43 tahun
Alamat : Jl. Mustafa Dg. Bunga
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 04 November 2019
Tempat Perawatan : Poli Jiwa RS. Syekh Yusuf Gowa

LAPORAN PSIKIATRIK
Diperoleh dari autoanamnesis pasien itu sendiri.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Cemas dan Sulit Tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang
a) Keluhan dan Gejala
Seorang pasien laki-laki usia 43 tahun datang ke poli RS Syekh
Yusuf dengan untuk kontrol pengobatan, awal datang ke Poli dengan
keluhan cemas dan sulit tidur. Keluhan ini dialami sejak tahun 2011, 9
tahun yang lalu, Pasien mengeluh bahwa rasa cemas yang terus menerus
hampir setiap hari dan sering berpikir bahwa pasien akan mati. Tiga
bulan sejak rasa cemas itu muncul pasien mengaku bahwa tidak tidur
bahkan di siang hari dan pasien sulit untuk berkonsentrasi dan gelisah.
Pasien juga mengeluh lemas, nyeri dada, nyeri ulu hati, sebelah kiri
badannya kaku dan merasa kakinya ada yang tahan. Makan dan minum
pasien tidak teratur dan mandi teratur.
Awal perubahan perilaku dialami pasien sejak 9 tahun yang lalu,
setelah dilakukan pengeluaran cairan dari paru-paru di RS. Bayangkara.
Sejak rasa cemas muncul, pasien telah berobat di RS Wahidin dan
melakukan berbagai pemeriksaan kesehatan, namun hasilnya normal.
Pasien mengaku bahwa pasien merokok dalam sehari menghabiskan 2
bungkus, minum alkohol, pernah menggunakan obat-obatan saat masih
muda selama 5 tahun. Riwayat pengobatan : pernah berobat di salah satu
klinik jiwa di Makassar dan mendapatkan obat dalam capsul isinya Serlof
10 mg, Dogmatil 12,5 mg, Farmadral 5 mg, Quetvell 10 mg, Merlopam
¼ mg, Frixitas ½ mg, Sizoryl 5 mg (0-0-1). Saat ini pasien sudah
menjalani kontrol sebanyak 33 kali sejak tahun 2017 dan merasakan
perubahan rasa cemas sesekali muncul dan tidur membaik.

b) Hendaya/disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (-)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)
Hendaya dalam waktu senggang (+)

c) Faktor stressor psikososial

Setelah dilakukan pengeluaran cairan di RS. Bayangkara.

d) Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya:
 Riwayat infeksi (+)
 Riwayat trauma (-)
  Riwayat kejang (-)
 Riwayat merokok(+)
 Riwayat alkohol (+)
 Riwayat penggunaan obat-obatan (+)

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1. Riwayat penyakit fisik: Nefrolithiasis, bronchitis

2. Riwayat penggunaan NAPZA: shabu-shabu
3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: tidak ada

4. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di rumah dengan persalinan normal, dibantu oleh dukun.
Pasien lahir cukup bulan dan mendapat ASI eksklusif. Pertumbuhan dan
perkembangan normal, sesuai usia.
2) Riwayat Masa Kanak Awal – Pertengahan
a. Usia 1-3 tahun
Perkembangan masa kanak-kanak pasien seperti berjalan dan
berbicara baik. Perkembangan bahasa dan perkembangan motorik
berlangsung baik.
b. Usia 3-5 tahun
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya serta saudara-saudaranya
dan mendapatkan perhatian serta kasih sayang yang cukup.
Usia 6-11 tahun
Pasien menempuh pendidikan SD selama 6 tahun dan pergaulan
dengan teman cukup baik. Pasien punya banyak teman.
3) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien menempuh pendidikan hingga SMA, pergaulan dengan teman
baik dan memiliki banyak teman. Pasien sering berpikiran negatif tentang
sesuatu.

Riwayat Masa Dewasa

 Riwayat Pendidikan: Pendidikan terakhir SMA
 Riwayat Pekerjaan: Wiraswasta
 Riwayat Pernikahan: Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak.
 Riwayat Agama: Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan
kewajiban agama dengan cukup baik.
 Riwayat Kehidupan Keluarga :
 1. Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. (♂,♂ {♂})
2. Hubungan dengan anggota keluarga baik
3. Pasien saat ini tinggal dengan istri dan 2 anaknya
4. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga : Keponakan dan
ibunya.
5. Situasi sekarang : Pasien saat ini hidup dengan baik bersama istri
dan anak-anakya . Hubungan dengan keluarga baik.
 Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: Pasien merasa
kehidupannya sudah sesuai dengan keinginannya

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
 Penampilan: Seorang laki-laki, tampak wajah sesuai usia (43 tahun).
Perawakan gemuk dan tinggi. Memakai baju kemeja dan celana kain
panjang berwarna hitam. Perawatan diri baik.
 Kesadaran: Compos mentis, kesadaran baik
 Aktivitas psikomotor : Tenang
 Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

 Mood : Eutimik
 Afek : Appropriate
 Keserasian : Serasi
 Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan: Sesuai dengan
tingkat pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Waktu : Baik
 Orang : Baik
 Tempat : Baik
4. Daya ingat :
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
 6. Bakat kreatif : Tidak memiliki bakat kreatif
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Arus pikiran : Cukup Relevan, Cukup Koheren
2. Isi pikiran : Tidak ada gangguan isi pikir
3. Hendaya berbahasa :Tidak ada hendaya dalam berbahasa.
Verbalisasi spontan, lancar, intonansi biasa

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai dan Tilikan:

 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
 Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien menyadari dirinya sakit
dan butuh pengobatan).

H. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis, tidak ada perubahan kesadaran
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36.5°C
- Pernapasan : 20x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen
dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
 2. Status Neurologi
a. GCS : GCS 15 ( E4M6V5)
b. Tanda rangsang meninges : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil: : bulat, isokor, diameter 2.5 mm/2.5 mm
d. Nervus kranialis : dalam batas normal
e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
f. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Dari autoanamnesis didapatkan :

Seorang pasien laki-laki usia 43 tahun datang ke poli RS Syekh
Yusuf dengan untuk kontrol pengobatan, awal datang ke Poli dengan
keluhan cemas dan sulit tidur. Keluhan ini dialami sejak tahun 2011, 9
tahun yang lalu, Pasien mengeluh bahwa rasa cemas sering muncul tiba-
tiba dan sering berpikir bahwa pasien akan mati. Tiga bulan sejak rasa
cemas itu muncul pasien mengaku bahwa tidak tidur bahkan di siang hari
dan pasien sulit untuk berkonsentrasi dan gelisah. Pasien juga mengeluh
lemas, nyeri dada, nyeri ulu hati, sebelah kiri badannya kaku dan merasa
kakinya ada yang tahan. Makan dan minum pasien tidak teratur dan
mandi teratur.
Awal perubahan perilaku dialami pasien sejak 9 tahun yang lalu,
setelah dilakukan pengeluaran cairan dari paru-paru di RS. Bayangkara.
Sejak rasa cemas muncul, pasien telah berobat di RS Wahidin dan
melakukan berbagai pemeriksaan kesehatan, namun hasilnya normal.
Pasien mengaku bahwa pasien merokok dalam sehari menghabiskan 2
bungkus, minum alkohol, pernah menggunakan obat-obatan saat masih
muda selama 5 tahun. Pada pemeriksaan status mental didapatkan:
Seorang laki-laki, tampak wajah sesuai usia (43 tahun). Perawakan agak
gemuk dan tinggi. Memakai baju kemeja dan celana panjang kain
berwarna hitam, perawatan diri baik. Aktivitas psikomotor tenang. Arus
pikiran cukup relevan, tidak ada gangguan isi pikir. Mood eutimik, afek
appropriate, empati dapat dirabarasakan. Daya konsentrasi baik dan
kemampuan menolong diri sendiri baik. Diduga stressor nya adalah pasca
tindakan medis, pengeluaran cairan dari paru-paru.

VI. DIAGNOSISMULTIAKSIAL :
 Aksis I:
Berdasarkan autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental,
ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna berupa cemas dan sulit
 tidur. Keadaan ini menimbulkan hendaya (dissability) ringan (hendaya
waktu senggang ) yang dapat diatasi sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien menderita Gangguan jiwa. Karena tidak didapatkan hendaya berat
dalam menilai realita, sehingga pasien digolongkan dengan Gangguan
Jiwa Non-Psikotik. Berdasarkan hasil pemeriksaan status internus dan
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat menimbulkan
gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan sehingga
dapat dikategorikan Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan status mental pasien,
didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada Gangguan Anxietas.
Sehingga menurut PPDGJ III, pasien ini dapat di kategorikan ke
dalam diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

 Axis II
Dari hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental tidak
didapatkan ciri kepribadian yang mengarah kesalah satu gangguan
kepribadian.

 Axis III
Nefrolithiasis

 Axis IV
Pasca pengeluaran cairan di paru-paru

 Axis V
GAF Scale 70 - 61 (beberapa gejala ringan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum baik)

VII. RENCANA TERAPI :

 Psikofarmakoterapi :
- Valdimex 5mg 0-1-2
- Alprazolam 0,25 mg ½-½-0
- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
- Meloxicam 7,5 mg 2x1

 Psikoterapi supportif :
- Ventilasi: Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
 - Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan
memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur.

 Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial
sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri.

VIII. PROGNOSIS :
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
- Dukungan dari keluarga baik untuk kesembuhan pasien
- Tidak terdapat kelainan organik
 Faktor penghambat:
- Pasien sering berpikir negatif tentang sesuatu

IX. PEMBAHASAN

DEFINISI

Gangguan Anxietas adalah suatu keadaan patologis yang ditandai oleh

suatu perasaan takut disertai tanda-tanda somatik yang menunjukkan suatu
hiperaktivitas sistem saraf otonom. Keadaan ini dibedakan dari ketakutan, di mana
gangguan cemas merupakan suatu respon yang tidak diketahui sebabnya. Terdapat
5 bentuk gangguan cemas, yaitu :
1. Gangguan panik
- Kecemasan yang berat
- Onset tiba-tiba
- Tanpa faktor presipitasi (pencetus)
- Sifatnya periodic
2. Gangguan Cemas Menyeluruh
- Kecemasan yang terus-menerus sekurang-kurnagnya 1 (satu) bulan.
- Anxietas (kecemasan) mengambang
3. Gangguan fobik/fobia
- Berhubungan dengan situasi dan objek tertentu
4. Gangguan obsesi kompulsi
 - Ide-ide, impuls-impuls atau pikiran yang berulang kali mengganggu
(obsesi) atau perilaku yang merupakan ego asing dan menyebabkan
kecemasan bila dilawan atau ditentang.
5. Gangguan stress pasca trauma
- Kecemasan yang disebabkan oleh stress kehidupan yang luar biasa
beratnya. Peristiwa ini hidup/muncul kembali dalam mimpi.

DIAGNOSIS
F40 Gangguan Anxietas Fobik
F40.0 Agorafobia
F40.1 Fobia Sosial
F40.2 Fobia Khas
F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya
F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT
F41 Gangguan Anxietas Lainnya
F41.0 Gangguan panik
F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh
F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif
F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya
F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT
F41.9 Gangguan anxietas YTT
F42 Gangguan Obsesi Kompulsif
F42.0 Predominan pikiran obsesif atau pengulangan
F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsessional ritual)
F42.2 Campuran pikiran dan tindakan obsesif
F42.8 Gangguan obsesi kompulsif lainnya
F42.9 Gangguan obsesi kompulsif YTT
F43.1 Gangguan Stress Pasca Trauma

F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh

Gangguan cemas merupakan gangguan yang paling sering dijumpai di
klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-faktor
biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan kondisi
tertentu, stress atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna.
Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8% dan ratio antara
perempuan dan laki-laki 2:1.
Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) untuk mendiagnosis gangguan anxietas menyeluruh terdapat
ketentuan, yaitu :
- Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung
hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, tidak yang
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan khusus tertentu saja (sifatnya free
floating atau mengambang)
- Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,
sulit konsentrasi, dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
c) Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering
dsb.)
- Pada anak-anak terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan
(reassurance) serta keluhan somatic berulang yang menonjol.
- Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari)
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas
menyeluruh selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap episode
depresi, gangguan anxietas fobik, gangguan panic, atau gangguan obsesi-
kompulsif.
Dari hasil anamnesis didapatkan gejala anxietas seperti perasaan cemas
yang terus-menerus sepanjang hari selama hampir tiap hari selama 3 bulan,
ketegangan motorik berupa gelisah dan overaktivitas autonomik berupa nyeri
dada dan nyeri ulu hati. Berdasarkan PPDGJ III, pada kasus ini dapat
digolongkan sebagai gangguan anxietas menyeluruh (F41.1)

TERAPI

Farmakoterapi

- Benzodiazepine merupakan obat pilihan pertama. Pemberian

benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai
mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh
menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak
diinginkan. Contoh obat : Diazepam, chlordiazepoxide, lorazepam,
clobazam, bromazepam, alprazolam.
- Non-Benzodiazepine (buspiron s.ulpiride)
Buspiron efektif pada 60-80% penderita gangguan anxietas menyeluruh.
Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding
gejala somatic. Kekurangan obat ini adalah efek klinisnya terasa setelah 2-
3 minggu.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Utama, Hendra. 2015. Buku Ajar Psikiatri. Edisi kedua. Jakarta: FKUI.
2. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri
Klinis. Edisi 2. Jakarta: ECG.
3. Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan
Ringkasan PPDGJ-III dan DSM V. Jakarta: FK-Unika Atmajaya.
4. _____.2014. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Jakarta: FK-Unika Atmajaya