Chapter 21

Obstruksi usus halus

Mosche Schein dan Danny Rosin

Lebih tidak berbahaya lompat dati jembatan Clifton Suspension dibandingkan mengalami obstruksi
intestinal akut dan menolak operasi - Frederick Treves

Sampai saat ini, penyebab tersering obstruksi usus halus (small bowel obstruction/ SBO) adalah adhesi
postoperatid dan hernis. Etiologi lain yang lebih jarang misalnya obstruksi bolus (misal benzoar),
malignansi atau inflamatori (misal Crohn’s disease) atau intussusepso. Hernia penyebab SBO dibahas
pada pada chapter selanjutnya (Chapter 22) sedangkan obstruksi usus halus pada awal postoperatif
(Early postoperative small bowel obstruction/EPSBO) dan ileus paralitik dibahas pada chapter yang
lain (Chapter 45). Untuk pembentukan SBP pada pembedahan abdominal bariatrik dapat melihat
Chapter 23 di buku komplikasi pembedahan. Penjelasan dibawah akan dibuatpada SBO pada
abdomen ‘virgin’, intususepsi, pasien kanker, enteritis radiasi, dan ileus batu empedu. Tuberkulosis
peritoneal sebagai penyebab SBO dijelaskan pada chapter kegawatan abdomen di Asia (Chapter 38,
section 1). Kebanyakan chapter ini, didedikasikan untuk SBO tersering -- adhesive SBO.

Sir William Osler sering mengatakan “adhesi intestinal adalah pelarian dari kurang tajamnya diagnosis”
sedangkan kebenarannya adalah adhesi iatrogenik yang dibuat ahli bedah merupakan penyebab pada
dua per tiga episode obstruksi, apapun mekanisme pastinya, dengan tanpa obstruksi TIDAK
menyebabkan nyeri. Ingat, bahwa, pada abdominal atas, prosedur suprakolik (misal kolesistektomi)
lebih jarang berasosiasi dengan adhesi usus halus dibandingkan infrakolik. Akhirnya, karena anda
bukan seorang internis, kami sangat mengingatkan bahwa adhesi hampir tidak pernah menyebabkan
obstruksi kolon.

Perlu dicatat bahwa pada era bedah laparoskopik, beberapa pasien mungkin tidak langsung
menyebutkan riwayat pembedahan sebelumnya dan kadang bekas luka abdomen juga risdak terliihat,
misalnya seperti ligasi tuba perlaparoskopik - ya; namun bisa saja operasi kecil ini membuat sebuah
‘ikatan’ adhesi yang menyebabkan SBO total. Disusu lain risiko obstruksi adhesif cukup rendah pada
laparoskopi, maka mengasumsikan ‘adhesi’ (dan menangani secara konservatif) dapat menyebabkan
misdiagnosis. Untuk alasan ini kami memilih untuk menganggap SBO pada pasien dengan riwayat
pembedahan perlaparoskopi dapat dianggap ‘abdomen virgin’ ddan periksa diagnosis dengan CT
scan -- seperti didiskusikan berikut.

Dilemma

Kebanyakan pasien SBO adhesif (setidaknya setengahnya) respon terhadap terapi konservatif
(non-operatif). Namun mempertahankan pasien dengan terapi konservatif pada pasien SBO dapat
menyebabkan keterlambatan pengenalan usus yang bermasalah (strangulata), menyebabkan
outcome yang buruk. Dihadapkan dengan dilema ini, tugas anda untuk menyelesaikan isu berikut.

 Manakah pasien yang butuh laparotomi segera untuk strangulata usus impending atau baru
terjadi? Dan kapankah terapi inisial konservatif perlu dilakukan dan aman?
 Setelah diputuskan, berapa lama terapi konservatif harus dilakukan sebelum menilai ulang
kebutuhan operasi? Dalam kata lain, bagaimana anda mencegah operasi terbuka tanpa
membahayakan intestinal?

Semua ahli bedah mengetahui bahwa tanda dan gejala yang mendukung ke arah bahaya pada usus
membutuhkan operasi segera. Namun anda tahu gejalanya - nyeri berat dan konstan, tanda
peritoneal (namun ingat bahwa saluran usus halus yang terdistensi dapat teraba keras), temuan klinis
dan laboratorium SIRS, peningkatan asam laktat, dan keempatnya. Namun, ahli bedah di seluruh
dunia memiliki pendapat beraneka ragam mengenai durasi non-operatif hingga memutuskan
kegagalan terapi konservatif. Beberapa masih memegang prinsip “jangan biargan matahari tenggelam
atau terbit pada obstruksi intestinal”, sedangkan kelompok lain bersikeras mencegah operasi hingga
Ramadan atau Natal depan.

Kemi bertujuan untuk menunjukkan panduan klinis untuk menjawab bertanyaan berikut dan
membantu anda melakukan pendekatan berdasarkan akal sehat. Namun sebelumnya kami perlu
mengklarifikasi beberapa terminologi berikut.

Definisi

 Obstruksi sederhana: usus tersumbat, terkompresi atau berbelit-belit, namun

vaskularisasinya tidak terancam.

 Obstruksi strangulasi: suplai vaskular untuk segmen usus terobstruksi bermasalah.

 Obstruksi closed-loop: Segmen usus terobstruksi baik di proksimal maupun distal - contoh tipikal
seperti volvulus atau loop usus terjadi inkaserata didalam defek hernial yang sempit.
Kebanyakan usus yang terlibatterjadi strangulata.

Memahami ungkapan obstruksi ‘parsial’ vs ‘total’ sangat krusial dalam perencanaan terapi. Beberapa
ahli bedah menawarkan definisi berdasarkan gejala (ringan vs. Berat) yang tidak akurat. Beberapa
yang lain menganggap pasien yang dapat flatus sebagai obstruksi parsial, sedangkan untuk kami,
flatus merupaka indikasi membahagiakan bahwa obstruksi sudah terselesaikan atau sedang
menyembuh. Kami percaya bahwa cara terbaik untuk membedakan SBO parsial dan lengkap
berdasarkan radiologi, dimulai dengan foto polos abdomen, namun diobservasi lebih baik dengan CT
(Chapter 5)

 Obstruksi parsial: terdapat gas yang terlihat di kolon, selain distensi usus halus dengan level
cairan.

 Obstruksi total: tidak tampak udara di kolon.

Kebanyakan episode SBO parsial dapat membaik tanpa operasi, sedangkan mayoritas pasien
dengan obstruksi total membutuhkan operasi.

Gambaran klinis
Terdapat tiga gejala penting SBO, yakni nyeri abdomen, muntah, dan distensi abdomen. Konstripasi
dan tidak adanya flatus termasuk gejalaakhir SBO namun esensial untuk diagnosais. Kami selalu
terkejut bagaimana bagian non-bedah lupa menanyakan “kapan terakhir anda BAB maupun BAK?” --
misalnya memanggil anda untuk menilai adanya SBO pada pasien dengan diarea, hanya karena foto
polos abdomen mnunjukkan loops. Ingat: pasien yang masih bisa mengeluarkan gas dan/atau BAB
tidak mengalami SBO mekanis!

Gambar 21.1. “Saya curiga obstruksi intestin. Perlukah dilakukan Gastrografin?”

Pola keluhan berdasarkan pada lokasi, penyebab, dan durasi obstruksi. Misalnya, pada obstruksi
proksimal, muntah lebih prominen sedangkan nyeri dan distensi tidak ada atau ringan; seiring
meningkatnya level obstruksi, keram perut lebih terlihat. Pada SBO distal, distensi menjadi gejala
signifikan sedangkan muntah muncul belakangan. Muntah ketuh (feculant) merupakan penanda SBO
total, lama dan distal dan dikarakteristikan oleh pertumbuhan bakterial masif proksimal obstruksi
(ingat - semua feses terdiri dari bakteri). Meripakan tanda prognosis buruk - aspirasi nasogastrik
tebal dan bau, lebih rendah kemungkinan obstruksi dapat membaik secara spontan. Ketika kami
melihat feses dari NGT, langsung persiapkan pasien untuk operasi!

Apakah ada strangulasi?

Ini merupakan pertanyaan penting. Jika ‘ya’, tidak hanya operasi diwajibkan, namun juga harus
dilakukan secepatnya. Gambaran klinis strangulasi terpenting adalah nyeri terus menerus. Tanda
berupa iritasi peritoneal (andomen tegang, rebound) bisa muncul, namun ingat bahwa:

 Usus mati dapat terjadi pada abdomen ‘inosen’

 Tanda iritasi peritoneal biasanya tidak terlalu bermanfaat untuk membedakan obstruksi
‘sederhana’ dari strangulasi karena mungkin ditemukan juga pada SBO ‘ sederhana’ pada
distensi berat. Seperti yang kita jelaskan sebelumnya, dilatasi loops intestinal dapat mengeras -
 anda pasti pernah melihat internis menusuk abdomen terdistensi secara agresif dan
mendiagnosis ‘peritonitis’ pada pasien dengan gastroenteritis?

Bagaimana dengan uji laboratorium? Jelas, tanda respon inflamasi (leukositosis, peningkatan CRP)
atau indikator iskemia jaringan (peningkatan laktat, BE negatif atau asidosis merabolik) menunjukkan
ada masalah pada usus. Namun jangan pernah menggunakan uji ini secara sendiri. Nilai pasien
berdasarkan gambaran klinis -- leukositosis dan asidosis mungkin membaik setelah pasien hipovolemi
diberikan beberapa liter cairan. Dan kadar laktat mungkin tidak meningkat jika segmen iskemiknya
hanya pendek.

Obstruksi loop tertutup pasti adalah strangulasi! Jika loop usus terobstruksi pada kedua tepi (volvulus) dan
suplai darah terganggu. Foto polos abdomen sering membuat misleading pada kondisi ini. Intestin diatas loop
yang terganggu mungkin terisi penuh cairan dan berwarna opak -- semua hanya melihat dilatasi loop tunggal
usus (namun CT akan menunjang diagnosis). Pasien dengan obstruksi tipe ini memiliki keluhan nyeri sangat
hebat. Nyeri abdomen hebat bisa jadi satu-satunya tanda yang anda miliki.

Setelah mendiagnosa strangulata, anda akan dihadapkan dengan resusitasi secepatnya dan segera
mendorong pasien anda ke ruang OK. Namun, hindari penjelasan berlebih dan tindakan insisi midline
ketika kasusnya adalah iskemia usus yang terjepit di lipat paha! Jangan pernah lupakan bahwa
strangulasi usus tersering adalah hernia eksternal. Jika anda curiga terhadap strangulata, anda harus
memeriksa ulang kelima orifisium hernia eksternal: dua inguinal, dua fmoral dan satu umbilikal
(Chapter 22).

Ingat! Tidak ada satupun gambaran klinis atau temuan laboratorium yang dapat memastikan usus
terstrangulasi atau mati. Hanya orang bodoh yang berpegangan pada kadar asam laktat. Jangan
tunggu hingga demam, leukositosis atau asidosis untuk mendiagnosa iskemia usus, karena ketika
tanda ini semua sudah muncul, intestin pasien sudah mati!

Saat ini anda sudah harus memahami bahwa tidak ada yang bisa membedakan secara akurat SBO
‘sederhana’ dan ‘strangulata’. Maka bagaimana anda bermain aman? Mari kita melangkah ke bagian
selanjutnya

Radiologi
Foto polos abdomen

Pemeriksaan radiologi esensial pada pasien supinasi dan berdiri pada foto polos abdomen adalah:
distensi berisi gas pada usus besar proksimal terhadap obstruksi, adanya air-fluid level dan pada SBO
total, tidak ada gas pada distal obstruksi. Adanya striasi paralel (akibat koniventasi valvula)
memanjang transversal, tepat di sebrang lumen, merupakan karakteristik distensi usus halus.
Bayangan gas kolon berkurang pada gambaran ini.

Ultrasonografi
USG cukup dapat menggambarkan lokasi obstruksi akurat dan dapat menilai ada tidaknya strangulasi
oleh penggemarnya. Namun memerlukan akses ke ahlinya, yang cukup sulit. Kami, dan mungkin anda,
tidak memiliki pengalaman tersebut - maka lupakan saja!

CT

Kami harus menerima - dimanapun CT bisa dilakukan, CT telah menggantikan foto polos sebagai
merode primer radiologi abdomen. Kebanyakan dari kita dipanggil untuk melihat pasien yang
dicurigai SBO hanya karena sudah dilakukan CT scan. Namun bahkan ketika anda bukan yang
meminta pemeriksaan CT, cobalah mengedukasi, untuk memastikan bahwa kontras ‘oral’ (atau per
NGT) merupakan bahan larut air - Kontras larut air akan berperan sebagai ‘Uji Gastrografin’ (akan
dijelaskan dibawah)

Namun, jika anda memerlukan ‘CT cepat’ dan tidak memiliki waktu untuk mendekompresi lambung,
kontras oral tidak usah dikerjakan - cairan didalam limen usus dapat berperan sebagai ‘kontras’ dan
kontras i.v. (diberikan hanya jika fungsi ginjal baik) menggambarkan dinding usus.

Apa yang harus anda lihat pada CT berada dalam tabel berikut:
Saat CT telah menggabarkan dengan akurat level obstruksi (‘sisi transsisi’) dan mengidentifikasi
segmen usus yang terstrangulasi, bukan berarti terindikasi pada semua kasus SBO. Misalnya, pada
‘pasien sering bepergian’ yang datang ke IGD setiap beberapa bulan dengan SBO adhesive, yang
merespon dengan dekompresi NGT -- ‘radioterapi’ akibat CT tidak terbukti bermanfaat pada pasien ini

Namun, CT WAJIB dilakukan pada kondisi berikut:

 Riwayat keganasan abdomen. Temuan CT berupa karsinoma difusa, mengarahkan pilihan

manajemen simptomatik saja.

 Abdomen ‘virgin’

 Gambaran klinis tidak konsisten dengan SBO adhesif parsial. Ileus paralitik dapat
membingungkan dengan SBO parsial (Chapter 45): terdapat udara di usus besar, kontras
mungkin dapat lewat namun pasien tetap simptomatik; deman dan/atau leukositosis. CT akan
mendokumentasikan penyebab ileus paralitik yang bertanggung jawab, misalnya apendisitis
 SBO postoperatif awal (chapter 45)

 SBO post laparotomi (chapter 45)

Anda harus mengintegrasikan temuan CT dengan gambaran klinis pada pasien untuk membuat
keputusan

Penanganan
Timeline penting: pasien yang sudah muntah selama 3 hari di rumah berbeda dengan pasien yang
langsung ke IGD setelah spasme kolik mid-abdomen pertamanya! Secara intuitif, pasien yang
pertama akan membutuhkan resusitasi yang lebih agresif namun lebih mungkin tidak membutuhkan
operasi - “jika ia tidak datang sebelumnya . . .”

Cairan dan elektrolit

Anda pasti paham bahwa SBO dapat menyebabakan kehilangan atau sekuesterasi signifikan cairan
ekstraselular dan elektrolit (kedalam lumen susu, di dalam dinding edematosa, dan -- selama
obstruksi berlanjut -- ke dalam rongga peritoneal), yang perlu digantikan secara intravena. Agresivitas
penanganan cairan dan monitoring hemodinamik bergantung pada kondisi individual pasien. Cairan
pilihan merupakan Ringer’s Lactate (RL). Memantau produksi urin -- pada pasien dengan kateterisasi
-- merupakan pemantauan minimal yang dibutuhkan. Namun kebanyaka pasien di bangsal penyakit
dalam menggunakan kateter urin, terkadang perlu anda periksa sendiri.

Bahkan pasien yang dijadwalkan untuk laparotomi egera akibat strangulasi membutuhkan resusitasi
preoperatif (Chaptr 6). Pasien dengan SBO terkadang memiliki hipertensi intra-abdomen (kami pernah
menemukan pasien SBO cengan sindroma kompartemen abdominal total), yang bisa meningkatkan
tekanan pengisian jantung (CVP). Pasien ini membutuhkan pemberian cairan yang lebih agresif untuk
mempertahankan cardiac output.

Aspirasi NGT

“Pekerjaan saya pada dasarnya adalah tukang ledeng saluran pencernaan. Saya beekrja baik pada
kedua ujung maupun pertengahannya”, tulis Owen H. Wangensteen dari Minneapolis. Dan memang,
pada tahun 1930an, ialah yang menjelaskan berpaa pentingnya NGT dan sangat diperlukan dalam
manajemen SBO. Sehingga betapa menyedihkannya untuk menemuka -- 80 tahun kemudian -- pasien
yang dirawat dari IGD dengan diagnosa SBO, dengan perut membuncit, dengan piyama bernoda hijau,
tidak terpasang NGT!

Dibutuhkan NGT ukuran besar (minimal 18Fr). NGT berfungsi baik terapeutik maupun diagnostik.
Untuk mengontrol muntah (dan mengurangi aspirasi), dengan tujuan utama untuk dekompresi
dilatasi lambung dan usus proksimal dari obstruksi. Pada obstruksi sederhana, dekompresi usus dapat
menghilangkan rasa sakit dan mengurangi distensi secara cepat. Segmen proksimal usus bersifat
seperti ‘loop tertutup’ dekompresi lambung dengan NGT mengubah menjadi obstruksi sederhana;
melegakan nyeri, mual, dan muntah. Perhatikan pada strangulasi atau loop tertutup, nyeri masih
ada meskipun sudah dikerjakan aspirasi nasogastrik.
Pemasangan NGT tidak nyaman. Banyak pasien mengingatnya sebagai pengalaman paling mengerikan
selama di RS (dan menolak segala upaya pemasangan kembali). Namun prosedut tersebut dapat
dibuat lebih’ramah’ dengan melembutkan tabung yang kaku dengan mamasukkannya ke dalam air
panas selama satu-dua menit, memberikan anastesi lokal dan pelumas ke lubang hidung. Tidak ada
gunanya mamasang NGT ke suction; drainase dengan gravitasi sama efektifnya (Tabung
naso-intestinal panjang [Cantor, Linton, Moss] merupakan metode yang rumit dan mungkin
memperlambat penanganan sebelum operasi dan sudah tidak digunakan lagi.)

Kapankah harus operasi?

Penggantian cairan selama satu atau dua jam harus dilakukan pada setiap pasien. Lakukan
assesmen ulang resusitasi dan dekompresi per NGT. Bagaimanakah pola nyeri pasien saat ini? Apakah
ada perbaikan pada pemeriksaan ulang abdomen.

Operasi segera dibutuhkan pada sebagian kecil pasien yang mengalami strangulata atau gangguan
usus berat: yang tidak mengalami perubahan, yang merasakan nyeri berlanjut, atau pasien dengan
nyeri abdomen disertai tanda yang disebutkan diatas (misal. Aspirasi fecal pada NGT, SIRS). Pastinya,
gambaran radiologi perlu juga dipertimbangkan.

Pendekatan inisial non-operatif sering kali dapat memperbaiki keluhan pasien. Menunggu langkah ini,
beberpaa pasien dengan obstruksi parsial dapat bebas dari operasi, sedangkan obstruksi total akan
berlanjut ke operasi. Namun berapa lamakah termasuk aman untuk menunggu terapi konservatif
dulu?

Beberapa ahli bedah menyarankan percobaan konservatif selama 24 jam, jika tidak membaik, karena
kecemasan terjadi strangulata, bahkan pada abdomen yang tampaknya jinak. Sedangkan ahli lain
dapat menunggu hingga 5 hari sambil melakukan pemantaun ketat -- terutama pada pasien dengan
riwayat episode SBO adhesif berulang.

Tanpa adanya indikasi operasi segera, kami memilih menggunakan medium kontras larut air (misal.
Gastrografin) secepat mungkin setelah diagnosa SBO. Gastrografin, agen hiperosmolar yang
menunjukkan kegawatan instestinal, berperan baik untuk diagnostik-prognostik dan terapeutik

Uji Gastrografin.

Setelah dekompresi gaster inisial (selama satu sampai 2 jam), berikan 100 ml Gastrografin
(pasetikan pasien tidak mendapat barium - Chapter 4) melalui NGT kemudian di klem. Setelah
4-6 jam, lakukan pemeriksaan foto polos abdomen. Tidak harus dikerjakan secara fluoroskopi

 Adanya kontras di usus besar membuktikan bahwa obstruksi parsial. PAda kebanyakan
kasus, Gastrografin dapat juga melewati rektum secara cepat. Pada SBO parsial,
Gastrografin seringkalu bersifat terapeutik karena dapat memperbaiki episode Obstruksi.
Disisi lain, kegagalan Gastrografin untuk mencapat kolon dalam 6 jam menunjukkan
obstruksi total. Kemungkinan resolusi spontan setelah kegagalan Gastrografin sangat
 rendah; kelompok pasien ini akan tetap membutuhkan operasi, maka kenapa tidak
dikerjakan sekarang saja?

 Tanda lain kegagalan uji Gastrografin adalah kegagalan evakuasi kontras dari lambung dan
masuk usus halus -- Hal ini menujukkan tekanan balik pada usus terobstruksi. Maka, jika
anda melihan lambung penuh dengan Gastrografin, jangan tunda hingga terlambat --
lakukan operasi!

Saat ini Gastrografin CT bekerja dengan cara yang sama dan memberikan informasi lebih lanjut.
Jika kami menerima pasien yang masuk di malam hari dengan dicurigai SBO adhesif dengan
tanpa tanda operasi segera, dapat dilakukan uji Gastrografin, dan jika pada pagi hari kontras
belum mencapai kolon maka lakukan operasi. Jika anda melihan kontras di kolon, anda dapat
berharap pasien dapat BAB dalam waktu dekat. Jika sudah dilakukan CT tanpa gastrofrafin, kami
akan meminta pemeriksaan di pagi hari dan operasi di sore hari -- jika obstruksi belum melega.

Pastinya, hasil uji Gastrografin perlu dikorelasikan dengan gambaran klinis secara keseluruhan.
Perhatikan bahwa Gastrografin mungkin akan menembus penyempitan usus halus kronis. Maka
episode obstruktid dapat dianggap ‘membaik’, gejala dan gejala abdomen lain juga seharusnya
dapat menghilang.

Pendekatan ini juga mengubah pola lama kita; dengan ini kita harus membaca: “Jangan biarkan
pasien dengan obstruksi intestinal total dapat menghindari operasi lebih dari 24 jam”.

Uji Gastrografin aman. Potensi komplikasi yang dikhawatirkan hanya aspirasi Gastrografin
hiperosmolar ke paru, menyebabkan edema dan pneumonitis. Maka selama anda dapat menjaga
jalan nafasnya (pasien sadar dan telah dilakukan dekompresi lambung), hal ini tidak akan terjadi.

Antibiotik

Pada SBO dalam model binatang, pemberian antibiotik sistemik akan menunda gangguan
intestinal dan menurunkan mortalitas. Pada praktek klinis, tidak perlu pemberian antiboitik pada
pasien yang diterapi secara konservatif, dan kami mengoperasi kapanpun tampak gejala
gangguan intestinal. Dosis antibiotik preoperatif adalah sevagai profilaksis; diluar itu tidak perlu
pemberian antibiotik postoperatif bahkan jika dilakukan reseksi usus. SAtu-satunya indikasi
pemberian antibiotik postoperatif adalah ditemukannya gangren usus lama dnegan infeksi
intra-abdomen.

Teknik operasi

Kebanyakan dokter bedah lebih memilih pendekatan terbuka. Mengenai laparoskopik -- maka
lihatlah bagian berikut. Berikut adalah anjutan kami dalam melakukan operasi:

 Insisi abdominal reentry sudah didiskusikan pada chapter 10 namun kami perlu
mengingatkan anda untuk berhati-hati mencegah enterotomi iatrogenikk dengan
morbiditas postoperatid yang tinggi. Mencari jalan ke rongga peritoneum mungkin
 membutuhkan waktu, namun bersabar, karena ini adalah bagian terpanjang dari prosedur.
Biasa setelahnya lebih sederhana. Pada skenario ini , tangan lembut dari ahli bedah yang
‘lamban’ lebih dipilih dibandingkan dengan koboy maco - yang dapat menjadi mimpi buruk.

 Temukan loop usus yang kolaps dan ikuti ke arah proksimal. Itu akan membawa anda ke
titik obstruksi persis di distal usus yang berdilatasi. Sekarang berurusan dengan penyebab
obstruksi, dapat berupa ikatan sederhana, maupun lipatan usus. Mobilisasi segmen usus
yang terlibat menggunakan diseksi tajam dan tumpul dengan traksi pada kedua struksut
yang akan dipisahkan.

 Reseksi dilakukan hanya jika usus tidak viabel dan tidak mungkin melakukan pembebeasan
segmen obstruksi. Seringkali, loop yang tamak iskemia akan mulai memerah setelah
dilepaskan. Jangan buru-buru mereseksi; selimuti usus dengan laparotomy pad yang
hangat dan basah dan tunggu dengan sabar hingga menjadi kemerahan dalam 10 menit.
Jika tidak, lakukan reseksi yang dibutuhkan.

 Konsentrasi pada loop yang bertanggung jawab pada obstruksi; tidak perlu untuk
membebaskan seluruh intestinal dengan memisahkan seluruh adhesi yang tidak bersalah.
Manuver ini bisa jadi menggemaskan untuk dirapihkan secara kosmetik, namun melisiskan
adhesi hari ini akan membuat adhesi ulang besok. Maka dari itu Timothy Fabian
mengatakan “Lisis semua adhesi usus kecil tidak diperlukan karena saya percaya bahwa
‘usus terkunci pada posisi terbuka’ oleh adhesi kronis ini”

Kami sedikit tidak setuju, jika kami melakukan reseksi usus, kami akan membebaskan semua
adhesi di distal anastomosis untuk mencegah penyenpitan sekunder akibat tekanan balik
anastomosis dan menyebabkan kebocoran Ari & Jon

 Terkadang, obstruksi dapat terjadi di beberapa titik tanpa penanda antara usus dilatasi dan
kolaps. Hal ini lebih sering terjadi pasca operasi SBO multipel dan pasien dengan SBO
postoperatif awal. PAda situasi ini seluruh panjang usus yang ‘membeku’ harus dibebaskan
-- lagi, dengan sangat hati-hati dan sabar tanpa merusak usus. Hal ini menjadi operasi yang
membosankan.

 Pada hari dan usia ini, dengan kebanyakan pasien memiliki implan mesh di perutnya,
anda seringkali harus berurusan dengan itu. Mesh yang sudah ada, dengan adheren viseral
dapat menyebabkan reentry menjadi mengerikan, bahkan jika bukan menjadi penyebab
obstruksi. Ketika membuha ‘abdomen dengan mesh’, coba untuk mendapat akses abdomen
diatas atau dibawah mesh, dan cari jalan darisana. Sering, anda mungkin harus memotong
mesh di tengahnya. Ketika memisahkan intestine dnegan mesh ingat bahwa lebih
disarankan untuk meninggalkan sedikit mesh menempel pada usus dibandingkan
meninggalkan sedikit usus pada mesh. Buang segemn mesh yang menyebabkan obstruksi
namun tidak perlu dilakukan ‘meshektomi total’ -- bagian mesh yang jauh dari zona masalah
tidak perlu diganggu. Ketika menutup abdomen anda dapat ikut menjahit mesh di dalam
garis jahitan.

 Apa yang harus dilakukan dengan hernia ventral yang berhubungan dengan SBO akan
dibahas di chapter selanjutnya. Ingat, bahwa tujuan utama anda adalah untuk
membebaskan SBO -- jangan terobsesi dengan repair hernia sulit pada saat ini.
Bagaimana menangani cidera intestinal iatrogenik saat adhesiolisis?
Enterotomi transmural harus direpair secara transversal. Kami merekomendasikan teknik
satu lapis kontinu, monofilamen absorbable. Jahitan interuptus juga dapat dikerjakan.
Robekan serosa superfisial ditinggalkan saja. Area dimana mukosa menembus defek harus
direpair.

Dekompresi atau tidak?

Ya, seperti pisau bermata dua. Pada satu sisi distensi usus berlebihan akan menghambat
penutupan abdomen dan menyebabkan hipertensi intraabdomen pasca operasi dengan
konsekuensi fisiologis mengganggu. Di sisi lain, dekompresi usus dapat menyebabkan ileus
postoperatid dan menyebabkan kontaminasi peritoneum. Kami, seperti kebanyakan orang
akan melakukan dekompresi usus distensi jika penurupan abdomen perlu dilakukan karena
tegangan berlebih. Perlahan buang isi intestin ke arah lambung, yang kemudian dialirkan ke
NGT dengan oleh anastesi (yang tidaksenang). Perah usus dengan memencet loops antara
jari anda secara berurutan, dan ketika obstruksi usus dengan dinding tipis dan sangat mudah
cidera. Jangan tarik mesenterium terlalu keras - karena dapat merobek (ingat bahwa cidera
permukaan peritoneal dapat membentuk adhesi). Palpasi lambug dari waktu ke waktu - jika
penuh, maka peras secara lembut dan goyangkan untuk mengembalikan patensi NGT. Untuk
SBO distal, anda perlu juga memerah isi usus halus melakui kolon yang kolaps. Buka
dekompresi melalui enterotomi tidak bijaksana (bahkan bodoh), mengingat risiko
kontaminasi bakteri. Dekompresi jarum tidak efektif dengan isi usus penuh. Jelas,
dekompresi terbuka harus dilakukan jika sedang dilakukan reseksi usus - insersi pool
penghisap atau saluran pembuangan besar yang dihubungkan dengan suction melalui garis
proksimal dari transeksi usus dan dengan lembut ‘akordeon’ usus ke alat suction anda.
Tonton dengan penuh kepuasan bagaimana botol suction terisi dengan feses dengan penuh
keberhasilan.

Sebelum menutup usus, jalankan lagi untuk memastikan tidak ada enterotomi yang terlewat.
Periksa hemostasis, karena adhesiolisis luas dapat menyebabkan aliran darah segar; datah
intraperitoneal menyebabkan ileus, indekai dan formasi adhesi lebih lanjut. Titip abdomen
dengan aman. SBO sudah selesai dengan luka dehisensi dan tiket ke konfrensi M&M.

Kata-kata mengenai kesabaran

Anda saat ini seharusnya sudah memahami bahwa beberapa kondisi laparotomi akibat SBO bisa
jadi panjang dan dulit karena adhesi multipel atau enteritis radiasi misalnya. Jika anda memulai
operasi dengan berharap prosedur mudah dan cepat dan kemudian berhadapan dengan mimpi
buruk abdomen anda harus mereset ulang mental anda. Kegagalan ini mungkin akan membuat
anda terburu-buru dan berakhir pada bencana dengan anterotomi inadverten mulripel,
kontaminasi peritoneal dan menyebabkan prosedur yang bahkan lebih panjang dan lebih
berbaya. Jika anda masuk dalam kondisi abdomen yang tidak diperkirakan berantakan, beritahu
semua orang bahwa prosedur kini akan membutuhkan beberapa jam sambil anda membebaskan
loop yang dibutuhkan dan memperbaikinya. Kemudian mulai perbaiki dengan perlahan dan
berhati-hati.
Pendekatan perlaparoskopik (Gambar 21.2)
Penanganan laparoskopik sangat menarik karena alasan berikut;

 Manuver aktual yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus adalah satu putaran, dan
membiarkan pasien menjalani laparotomi besar untuk melepaskan adhesif tunggal sangat
kasihan!

 Kebanyakan recovery post laparotomi dihubungkan dengan kejadian ileus lanjutan karena
adanya handling pada usus yang sudah berdistensi. Menghindari manipulasi ini, dalam
pengalaman saya, mempercepat recovery -- hampir sama seperti jika sumbatan membaik
secara spontan. Anda dapat secara langsung melihat bahwa isi usus keluar setelah anda
melepas tekanan obstruksi, dan peristalsis kembali secara visual saat laparoskopi. Output
NGT berkurang secara cepat, memberi kesempatan untuk cepat aff NGT, dan kembali diet
peroral, dan cepat dipulangkan - secepat postoperatif hari pertama.

 Karena setiap laparotomi mencetuskan adhesi baru dan meningkatkan risiko obstruksi di
kemudian hari, masuk akal jika anda berusaha mencegah tindakan tersebut. Laparoskopi
hanya menginduksi sedikit adhesi, walaupun masih perlu dibuktikan lebih lanjut apakah
adhesiolisis perlaparoskopi benar-benar menurunkan insiden obstruksi di masa depan.

Keuntungan yang sudah dijelaskan diatas perlu dipertimbangkan dibandingkan dengan risikonya.
Prosedir ini membutuhkan kemampuan laparoskopi yang baik! Risiko cidera usus, kebocoran isi
usus yang tidak terkontrol dari usus terobstruksi, dapat menyebabkan sepsis yang berat bahkan
lethal.

Figure 21.2. Asisten “Pak, izin untuk mencoba laparoskopi? Dimana harus saya memasang trokar pertama”

Chief: “Bodoh! Isi kasus klasik SILS!”

Jika anda berencana untuk melakukan pendekatan per laparoskopik untuk kasus terbatas yang
mudah:

 Episode pertama SBO

 Andomen yang tidak terlalu membesar (misalnya SBO yang lebih proksimal)

 Pasien stabil dan dapat bertahan dengan pneumoperitoneum berkepanjangan -

superimpose dengan abdomen yang sudah berdistensi.

Beberapa tips teknis kecil:

 Potal pertama harus dipasang melalui pendekatan terbuka dan jauh dari insisi sebelumnya.

 Coba untuk bekerja pada usus kolaps distal, dan cari jalan secara mundur, hingga
menemukan tempat yang obstruksi

 Coba untuk memegang mesenterium, dan bukan dinding ususnya senditi; laserasi
mesenterium kecil lebih baik dibandingkan perforasi yang tidak diinginkan

 Berberak perlahan, gunakan meja yang bisa dimiringkan, dan gravitasi akan membantu anda
dengan mobilisasi dan retraksi usus - terutama pada loop obstruksi berat dan terisi cairan.

Paling penting - jangan bersikeras; tahu kapan harus berhenti -- sebelum anda membuat terlalu
banyak lubang.

Komentar mengenai bagaimana berurusan dengan adhesi interloop perlaparoskopi. Saya benci untuk
membagi mereka dan sudah melewatken enterotomi. Maka jika dibutuhkan saya langsung berubah.
Mungkin saya bukan laparoskopis sebaik yang lain. Jon

Kondisi khusus

Abdomen ‘virgin’

Pasien dengan SBO tanpa riwayat pembedahan abdomen sebelumnya perlu mendapat perhatian:
disinilah anda dapat mencurigai penyebab SBO non-adhesif, termasuk kondisi ‘seperti-zebra’,
misalnya, satu satunya obstruksi hernia obturator didiagnosa selama perjalanan karir anda.

Maka, jika pasien muncul dengan gambaran klinis dan radiologi SBO namun tanpa parut bekas
pembedahan perut, apa yang harus dilakukan? Pertama. Tanya kembali riwayat pembedahan
sebelumnya termasuk laparoskopi sistektomi ovarium dan jaringan parut kecil yang tersembunyi
dibawah umbilikus; dan ketika anda disana, mengapa tidak melakukan pemeriksaan
selangkangan ulang untuk hernia inkarserata!

Dimasa lalu SBO total pada abdomen tanpa jaringan parut selalu merupakan indikasi laparotomi.
Namun sekarang, pengginaan CT (dengan Gastrografin) hanya tinggal selangkah -- teritama untuk
menyingkirkan situasi yang tidak memerluka operasi, misalnya SBO akibat Crohn;s disease yang
belum pernah terdiagnosa atau obstruksi bolus (lihat dibawah).
Terdapat daftar panjang penyebab potensial SBO mekanin non-adhesif, yang meliputi hernia
dinding abdomen (yang terlewatkan saat pemeriksaan), keganasan (misalnya tumor kolon), masa
inflamasi (misalnya batu ginjal ‘hilang’), hernia internal (misal hernia foramen Winslow),
obstruksi bolus (misal ileus batuempedu) dan lainnya. Tidak ada intinya memperpanjang; lakukan
saja CT scan dan lakukan laparotomi/laparoskopi jika terindikasi. Pada kasus ini tidak ada
tempat untuk mencoba penanganan nonoperatif.

Intususepsi

Walaupun sering pad apasien pediatrik (Chapter 36), intususepsi sangat jarang menjadi
penyebab SBO pada dewasa. Pada dewasa, penyebab utama biasanya organik (misal. Neoplasma,
lesi inflamatosi), dan jarang idiopati seperi pada anak. PAsien dengan intususepsi ileokolik atau
usus kecil dengan gambaran SBO non-spesifik (pada abdomen ‘virgin’) mempertimbangkan
terapi operatif. Diagnosis preoperatif spesifik dapat didapat dengan ultrasound maupun CT,
menunjukkan gambaran cincin konsentrik multipel (usus didalam usus), namun jangan ubah apa
yang perlu anda kerjakan - operasi dan reseksi segmen usus yang berhubungan. Walaupun
kontroversial, beberpaa akan mencoba reduksi intususepsi ketika tidak ada tanda eksternal
iskemia atau keganasan dan jika setelah reduksi tidak ditemukan adanya penyebab (intususepsi
idiopatik), tidak perlu tindakan lanjutan usus. Juga, reduksi ‘parsial’ jika segmen usus panjang
mungkin akan mengurangi panjang reseksi usus dari lokasi penyebab, menyelamatkan beberapa
cm panjang usus sehat.

Satu hal lagi: anda harus membedakan antara intususepsi sebagai penyebab obstruksi dan dapat
menjadi temuan insidental pada CT scan. Uang kedua tidak berbahaya, intermiten, fisiologis, dan
tidak membutuhkan intervensi. Walaupun ada kecenderungan ingin ‘memperbaiki’. Pastikan saja
tidak ada titik awal pada CT enterografi yang baik. Jika anda terus beranggapan “laparoskopi tidak
berbahaya, lihat saja secara langsung untuk lebih jelas”, anda akan melanjutkan dengan “operasi saja
untuk memastikan dengan palpitasi”, bahkan bisa sampai mereseksi segmen yang ‘inosen’.Danny

Pasien pengidap kanker

Pasien yang dirawat dengan keluhan SBO satu-dua tahun setelah operasi gaster atau kolon atau
kanker ovarium. Anda harus mencari informasi mengenai temuan pada laparotomi sebelumnya.
Semakin ganas kanker, semakin tinggi kemungkinan bahwa obstruksi kali ini adalah kehanasan.
Secara klinis, kakeksia, astites atau masa abdomen menunjukkan karsinomatosis difusa. Kasus ini
akan memiliki dilema medis dan etis. Di satu sisi berharap untuk mengurangi obstruksi dan
memberi kualitas hidup pasien yang lebih baik, disisi lain, kita harus meminimalisir operasi yang
tidak perlu pada pasien terminal. Masing-masing kasus harus dikaji ulang. Dengan tanpa stigmata
penyakit berat, pembedahan untuk obstruksi total sangat masuk akal. Akan ditemukan banyak
adhesi, bisa juga obstruksi sehmen kaibat penyebaran atau metastase lokal dan dilakukan bypass.
Jika curiga karsinomatosis difusa berdasarkan klinis atau CT scan, pilihan yang masuk akal
adalah memasang gastrostomi paliatif, perkutaneus terbuka, sehingga memungkinkan pasien
untuk minum dan meninggal dengan tenang di rumah atau di lingkungan rumah sakit.

Diskusi antara pasien, keluarga dan onkologis yang menyeluruh dan jujur dilakukan untuk
menemukan keseimbangan antara terapi ‘kesembuhan’, paliatif, dan sia-sia. Pada kasus yang
meragukan, dapat dilakukan operasi dan menemukan karsinomatosa stadium akhir dibandingkan
kita terlewat obstruksi yang dapat disembuhkan.

Enteritis Radiasi

SBO pasca terapi radiaso pada keganasan rongga abdomen atau pelvis biasanya muncul
beberapa bulan hingga tahun setelah irradiasi. Episode SBO parsial berulang, yang awalnya
merespon terhadap terapi konservatif bisa berlanjut obstruksi total. Juga terdapat beberap
akemungkinan obstruksi menjadi maligna atau adhesive. Kita selalu berharap merupakan adhesi,
karena SBO pasca radiasi merupakan ‘kabar buruk’.

Jika dipaksakan dilakukan operasi pada obstruksi total, akan ditemukan loop irradiasi berupa
usus yang menempel menjadi satu dan ke jaringan sekitarnya. Usus yang setipis kertas mudah
robek. Enterotomi tidak sengaja sering terjadi, sulit direpair, dan sering berujung pada fistula
postoperatif. Jeterlibatan segmen usus yang pendek lebih baik direseksi. Namun pada segmen
usus yang lebih panjang, biasanya menempel dengan pelvis, lebih baik gunakan bypass
entero-enterik atau enterokolik, menggunakan usus yang tidak irradiasi. Sindroma usus pendek
postoperatif sering ditemukan. Prognosis jangka panjang buruk -- enteritis radiasi sama
buruknya dengan keganasan yang coba dikontrol dengan radiasi.

Episode SBO rekuren

Pasien biasanya dirawat dengan keluhan serupa setiap dua bulan untuk SBO dan sudah
menjalani operasi multipel untuk kondisi ini. Bagaimana sebaiknya? Kami akan menanganinya
seperti pasien lain dengan SBO adhesif. Untungnya, kebanyakan episode bersifat parsial dan
respon terhadap terapi konservatif. Ketika terjadi obstruksi total, terapi operasif dilakukan.
Usaha untuk mencegah episode selanjutnya dengan plikasi usus atau mesenterium atau selang
stenting direkomendasikan. Bukti yang mendukung manuver ini hanya berupa keterangan ahli.
Kami tidak mempraktekkannya. Seringkali pasien yang menjalani obstruksi setelah operasi: lebih
baik dilakukan terapi nonoperatif panjang, dengan pasien diberi total parenteral nutrisi (TPN)
hingga adhesi matang dan obstruksi membaik (Chapter 45)

Pengalaman kami, kebanyakan ‘traveler SBO berulang’ tahu bagaimana menangani episode
obstruksinya lebih baik dari residen (atau ahli bedah) on call. Dengar apa yang mereka katakan.
Mereka tahu bahwa tidak semua episode membutuhkan CT!

Biasanya, diminta oleh pasien atau dokternya untuk melakukan adhesiolosis elektif untuk
mencegah episode SBO adhesive selanjtnya. Terdengar menarik. Namun semua yang
mencobanya mengetahui, bahkan setelah dilakukan adhesiolisis lengkap dan memuaskan, pasien
sering kembali dengan keluhan yang sama. Saran kami: operasi hanya jika konndisi SBO tidak
membaik - pembedahan profilaksis tidak berguna.

Ileus Batuempedu
Ileus akibat batu empedi biasnaya terjadi pada pasien usia lanjut dengan kolelitiasis kronis.
Biasanya disebabkan batu besar mengerosi segmen usus disekitarnya -- biasanya duodenum --
dan kemudian memigrasi ke distal hingga mentok pada ileum yang menyempit. Klinis biasanya
tidah khas karena batu inisial dapat dengan batu diisimpaksi spontan -- menyebabkan episode
intermiten obstruksi parsial.

Anda tidak akan salah diagnosa jika anda mencari udara dalam duktus biliar dalam foto polos
abdomen (atau CT). Udara masuk ke duktus biliar via fistula enterokolesistik yang terbentuk
akibat erosi batu empedu (ingat diagnosa banding pneumobilia? Jika tidak kembali ke chapter 5)

Terapi opertatif harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Jika pasien rapuh dan sakit yang
datang dengan SBO: lakukan enterotomi proksimal proksimal batu dan buang dan cari untuk
adanya batu lain pada usus diatasnya - jika anda tidak mau melakukan operasi ulang! Pada
pasien yang lebih muda sehat, anda juga akan mencari penyebab masalahnya - kantung empedu.
Lakukan kolesistektomi dan tutup defek duodenal: lakukan jahitan lurus transversal, cegah
penyempitan duodenum. Ingat lagi: tidak membuang kantung empedu setelah berurusan
dengan obstruksi batu empedu merupakan pilihan juga.

Beberapa dari kita berfikir ini adalah pilihan terbaik. Batu empedu yang besar di dalam kantung
empedu biasanya dapat dibuang dengan mudah melalui kolesistotomi dan kemudian tutup kantung
lagi -- lebih mudah dibandingkan kolesistektomi pada situasi ini. Paul

Anda juga bisa mengingat sifat alami dari penyakit kantung empedu. Setelah mengosongkan isi
dengan spontan ke usus jarang mengakibatkan masalah lebih lanjut. Danny

Benzoar

Benzor adalah kumpulan bulatan yang memadat, ‘bola’, dari material yang sebagian diserap atau
tidakkemudian bermigrasi ke distal, dan dapat mengobstruksi ileum terminal. Anda mungkin
akan menemukan beberapa tipe benzoar berikut:

 Fitobenzoar Aglomerasi sayur dan buah yang terserap sebaian terbentuk dalam pasien
disertai gangguan fisiologis lambung (misalnya pasca reseksi gaster, vagotomi atau operasi
bariatrik dan bahkan pada pasien gastroparesis diabeters) atau afisipnado makanan sehat,
dan pasien tua yang ‘lupa mengunyah’. Kebanyakan jenis buah dan sayur menggumpal,
terutama jika makan dalam jumlah banyak (Moshe mengalami SBO parsial pasca makan,
dalam satu jam, satu kantung besar wortel kecil; popcorn dalam jumlah besar juga dapat
menyebabkan hal yang serupa), namun konsumsi parsimon terkenal jahat dalam
menyebabkan obstruksi -- pada pasien dengan episode SBO berulang.

 Trikobenzoar: paling sering terjadi pada pasien yang lebih muda dengan gangguan psikiatri
yang mengunyah dan menelan rambutnya sendiri. Trikobenzoar yang terbentuk dalam
lambung biasanya berukuran besar; akan pecah dalam ukuran lebih kecil dan bermigrasi ke
usus halus dan menyebabkan obstruksi pada titik tertentu.

 Benzoar parasitik: Terdiri dari parasit jumah banyak sekali seperti Ascaris lumbricoides yang
mengobstruksi ileum distal. Sering ditemukan pada area endemis
Pasien biasanya muncul dengan keluhan SBO parsial dan pada abdomen virgin. Amnesa yang
sugestif, gambaran CT - yang dengan jelas menunjuan benzoar intralumen - merupakan
diagnostik. Seperti dijelaskan sebelumnya, uji Gastrografin dapat mendislodge obstruksi parasit
atau benzoar tipe lain, mendorongnya ke saecum. Namun jika obstruksi total, anda harus
membedah dan berhadapan dengan benzoar obstruksi seperti batu empedu (seperti diatas).
Bagaimanapun, beberapa benzoar kadang terfragmentasi, dan dapat diperah, tanpa perlu
dilakukan enterotomi. Adalah krusial untuk mempalpasi seluruh usus halus, termasuk diodenum
(dan juga lambung) untuk memastikan tidak ada benzoar lain, dan membuangnya. Gastroskopi
intraoperatif disarankan untuk membuang ‘benzoar ibu’ sebelum melewatkan fragmen lain. CT
preopratif dapat bermanfaat untuk memetakan benzoat tambahan lain. Anda tidak mau pasien
mengalami SBO postoperatif -- karena dengan benzoar yang tertinggal - anda harus melakukan
laparotomi kembali, maukah anda?

Untuk benzoar pasca gastrektomi, kami mempertimbangkan penggunaan daging tender sebelum
pembedahan -- untuk memecahkannya. Jon

SBO pasca gastrektomi

Dengan tidak dilakukannya gastrektomi untuk kasus jinak, dan penurunan angka kanker gaster,
tidak ada terlalu banyak SBO pasca gastrektomi. Namun, dengan menjamurnya pembedahan
gaster bariatrik, angka kejadiannya meningkat lagi.

Berdasarkan kawan kami Profesor David Dent (Cape town, Afrika Selatan) dan Dr. Hernan Diaz
(Santiago, Chile) -- keduanya merupakan gastrektomis tua’ -- alasan SBO pada pasien ini adalah:

 Obstruksi adhesive sederhana -- apa yang sering adalah sering! (lihat diatas)

 Karsinoma gaster rekuren -- dengan loop usus ‘beku’ oleh karsinomatosis peritoneal (lihat
diatas)

 Obstruksi bolus oleh benzoar (lihat diatas)

 Herniasi itnernal usus halus melalui defek mesokolon atau dibelakang loop jejunal
membentuk gastroenterotomi Billroth II (atau Roux-en-Y) -- baik antekolik ataupun
retrokolik

 Putaran atau volvulus dari loop redundan afferen atau eferen yang mengivaginasi gaster
tersisa namun intususepsi loop eferen retrograf lebih sering. Ini dapat timbul beberapa hati
hingga beberapa tahun pasca gastrektomi. Obset tiba-tiba nyeri epigastrium, muntah dan
hematemesis, dan masa epigastrik palpabel pada pasien dengan riwayat pembedahan
gaster adalah triad klasik.

 Obstruksi loop afferen pasca Billroth II atau rekonstrukai Roux-en-Y -- yang manamun
menjadi penyebab -- menyebabkan obstruksi loop tertutup (antara titik obstruksi dan stump
duodenal). Tekanan intraluminal yang tinggi biasanya berkaitan dengan peningkatan enzim
pankreatik di serum (amilase) dan jika obstruksi tidak lepas, dengan nekrosis di dalam usus
dan duodenum yang menempel. Gambaran klinis nyeri epigastrium, masa abdomen atas
 dan hiperamilasemia dapat membingungkan dan membuat anda berfikir bahwa
berhadapan dengan pankreatitis akut

Jelasnya, semakin kompleks rekonstruksi awal post gastrektomi, semakin tinggi potensial
terbentuknya defek, dan loop intestinal lebih ‘longgar’ -- lebih tinggi risiko lipatan usus, berotasi,
herniasi, dan tersumbat (Kini anda memahami kenapa kami lebih memilih Billroth I pasca
rekonstruksi pasca gastrektomi!)

Obstruksi lokasi proksimal menunjukkan muntah terusmenerus, distensi abdomen minimal,

dan pausitas dilatasi usus halus pada foto polos abdomen. CT dengan kontras merupakan
metode diagnostik super, menunjukakn dengan jelas lokasi obstruksi dan tanda cincin dari usus
halus di dalam lambung pada kasus intususepsi jejunogaster. Seringkali, endoskopi diperlukan
untuk memperjelas gambaran. Apakah anda memahami bahwa ibstruksi loop aferen adalah
kegawatan -- anda perlu mengoperasi sebelum obstruksi loop tertutup menyebabkan nekrosis
duodenum!

Saat operasi, anatomi harus dikembalikan, melakukan reseksi loop yang mati pada usus dan
rekonstruksi saluran cerna atas, setelah anda melakukan gastrektomi parsial atau total.

Volvulus usus halus

Ini disebut juga ‘volvulus usus tengah’ -- bedakan dengan ‘volvulus usus depan’ (Chapter 16)
dan ‘volvulus usus belakang’ (chapter 27)

Volvulus -- strangulata akibat putaran segmen intestinal memutari aksis yang terbentuk oleh
ikatan atau adhesi sering terjadi pada SBO adhesive. Loop dengan dasar yang kecil pada usus
tergantung pada divertikulum Meckel bisa juga mengalami torsi. Namun pada volvulus ‘spontan’
-- sebagian usus kecil atau seluruhnya.

Volvulus spontan usus halus, Walaupun jarang terjadi di dunia, ini tidak jarang ditemukan di
area rural seperti subbagian india, asia tengah dan afrika. Tampak lebih sering pada petani sehat
yang pulang ke rumah setelah makan besar, atau pada negara muslim, selama bulan Ramadan --
saat makan besar yang dikonsumsi di malam hari setelah puasa. Kesamaannya adalah tingginya
load makanan tinggi serat yang tidak tercerna dengan baik secara tiba-tiba pada usus yang
kosong. Distensi tiba-tiba ini menyebabkan tekanan rotasi-lipatan.

Saat operasi, terutama saat usus terpuntir berisi cairan makanan seperti tanah liat sering
tergantung pada mesenterium panjang. Seringkali, volvulus usus halus muncul bersamaan
dengan kolon sigmoid, membentuk yang disebut simpul ileosigmoid dimana ileum dan sigmoid
saling mengikat membentuk simpul dan menyebabkan gangren. Ikatan usus halus dan kolon
sigmoid pada mesenterium panjang dan sempit menjadi syarat.
Sedangkan pada kondisi lain yang menyebabkan gangguan akut vaskularisasi usus, pasien
dengan nyteri abdomen tengah merupakan temuan abdomen tersering; sebagai tambahan,
tanda sistemik seperti hipovolemia dan toxemia adalah gangguan dramatik dan dominan.
Operasi segera diindikasikan saat terjadi iskemia intestin seperti dijelaskan sebelumnya.

Malrotasi intestin
Kebanyakan kasus malrotasi usus tengah muncul pada usia 1 minggu atau satu bulan. Sisanya
muncul secara sporadik sepanjang masa anak dan dewasa muda. Anatomi malrotasi dijelaskan
pada Figure 21.3: perhatikan betapa dekatnya fleksura D-J (titik X) dengan cecum (titik Y) dan
bagaimana sempitnya dasar mesenterium, sehingga beririko terjadi torsi.

Strangulasi usus tengah pada pasien ini dapat muncul secara akut, namun lebih sering, terutama
pada usia anak yang lebih besar dan dewasa, volvulus terjadi setelah nyeri kolik abdomen atas
dan tengah, muntah bilier intermiten dan sering kali membaik dengan diare. Sekali lagi, pasien
yang datang dengan volvulus usus tengah akut mengalami nyeri hebat dan tampak sakit, dengan
temuan minimal pada pemeriksaan!

Klasik, diagnosa dicapai dengan studi kontras: pemeriksaan barium gastrointestinal atas
menunjukkan penurunan ‘duodenal C’ (cockkscrew duodenum) dan fleksura D-J ke kanan garis
tengah. Barium enema akan menunjukkan cecum bergerak naik ke bawah liver. CT scan
merupakan modalitas diagnostik optimal menunjukkan usus halus yang berlokasi seluruhnya
pada sisi abdomen kanan dan kolon di sebelah kiri. Gambaran puntiran mesenterium dan
iskemia dinding intestin juga tampak. Volvulus usus tengah juga dapat didiagnosa dengan
ultrasound doppler yang menunjukkan ‘whirpool sign’ -- membungkus vena mesenterika
superior dan mesenterium disekitar arteri mesenterik superior.

Laparotomi emergensi diharuskan. Ingat bahwa pasien ini sangat hipovolemi dan membutuhkan
dan membutuhkan resusitasi cairan agresif. Pada operasi detorsi usus terpuntir dilakukan
dengan rotasi melawan jarum jam. Reseksi usus iskemik mati - biasanya masif. Untuk diskusi
apakah anastomosis atau tidak dan apakah perlu melihat kembali apakah diperlukan operasi --
lihat Chapter 24.
Setelah mereseksi usus yang mati, dan meyakinkan diri sendiri bahwa jaringan viabel, anda harus
memahami patologi anatomikal malrotasi dengan melakukan yang dijelaskan William E Ladd.

1. Bagi lipatan peritoneal (LAdd’s band) yang menyebrang dari cecum ke hepar, mengompresi
duodenum

2. Mobilisasi kolon kanan

3. Mobilisasi fleksura D-J, bebaskan ligamen Treitz -- luruskan loop duodenal

4. Bagi lipatan peritoneal yang tebal menekan SMA.

5. Letakan usus pada pola baru seperti gambar 21.3 ciii) - - perhatikan bahwa sekarang titik X
berada jauh dari titik Y

6. Buang apendiks untuk mencegah appendisitis ‘situasi atipikal’

Secara jelas, setelah mereseksi hampir semua usus halus anda tidak perlu khawatir rekurensi volvulus
dan tidak perlu memperbaiki anatomi, kecuali poin 1,4, dan 6.

Prognosis
Pada akhirnya, sekitar setengah pasien dengan SBO adesif dapat ditangani tanpa operasi. Sekitar
sepertiganya dilakukan operasi SBO adesif akan mengalami masalah dalam 30 tahun. Pada
pasien yang dirawat beberapa kali akibat SBO adesif, risiko relatif rekurensi meningkat dengan
bertambahnya episode obstruksif -- lebih dari dua pertiga pasien dengan perawatan SBO akan
kembali mengalami obstruksi. Risiko rekurensi sedikit lebih rendah pada pasien yang sebelumnya
ditangani dengan pembedahan, namun bukan berarti pasien yang ditangani dengan konservatif
memiliki risiko lebih tinggi menjalani operasi pada kunjungan SBO berikutnya. Tujuannya adalah
hanya mengoperasi jika dibutuhkan, namun tidak menunda operasi yang diperlukan.

Dalam kepala kita, siapapun yang menemukan solusi viabel untuk mencegah SBO adesif perlu
mendapat hadiah nobel. Sejawat dari Uppsala bisa berfikir sebaliknya.

“Satu-satunya hal yang bisa diprediksi mengenai obstruksi usus halus adalah
ketidakpastiannya.