KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR © Jalan de'Sumeru No. 114 Bogor 16111 “Telepon (0251)-8524024, 8524025, 8320467 (Hunting) Menimbang Mengingat Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR NOMOR: YM.01.06/I1.2/83/2015 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan bagi pasien di Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor yang optimal perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor 1. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit 2. Keputusan Menteri_ Kesehatan Republik —_ Indonesia No.1333./MenKes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit 3. Undang-Undang Negara RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik 4. Undang-Undang Negara RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 5. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691 tahun 2011 tentang Standar Praktik Kedokteran 8. Keputusan Direktur Utama RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor nomor HK. 00.01/11.3/6353/2015 tentang Ortala 9. Keputusan Direktur Utama RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor HK. 00.01/113/6354/2015 tentang pelayanan kesehatan yang berfokus pada pasien. MEMUTUSKAN Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor meliputi Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan, dan Pelayanan Penunjang Medik Pola operasional pelayanan untuk tiap tiap pelayanan diatur dalam juklakjjuknis dalam bentuk Pedoman atau Panduan dan SPO yang merupakan tindak lanjut/lampiran dari surat keputusan ini Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dilaksanakan oleh Direktur Utama dan Direktur Medik dan KeperawatanKEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jalan gr. Sumeru No. 114 Bogor 16111 “Telepon (0251)-8824024, 8824025, 8320467 (Hunting) ee KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di: Bogor Pada tanggal : 21 agustus 2015 Direktur utama, NIP 9571124198901 1001KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jalan dr Sumeru No. 114 Bogor 18111 “Telepon (0251)-8524024, 8324025, 8320867 (Hunting) LAMPIRAN SK. DIREKTUR RS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR NOMOR: YM.01.06/II,2/83/2015 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR |. Jenis Pelayanan medis yang disediakan adalah: A. Pelayanan Psikiatti: 1. Pelayanan Rawat Jalan Psikiatri a. Klinik Psikiatri Dewasa b. Klinik Psikiatri Anak dan Remaja c. Klinik Psikogeriatri d. Klinik Cemas dan Depresi e. Klinik Consultation Liaison Psychiatry Pelayanan Gawat Darurat Psikiatri . Pelayanan Rawat Inap Psikiatri . Ruang PHCU (Psychiatric High Care Unit) Ruang Rawat Intermediate Ruang Rawat Stabilisasi |. Ruang Consultation Liaison Psychiatry . Ruang Psikiatri Forensik Ruang Psikogeriatri Ruang Komorbiditas Psikiatri dan Gangguan Fisik Ruang Gangguan Mental Organik Pelayanan Assessment Centre (Medical Check Up Terpadu) . Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat . Pelayanan Rehabilitasi Psikososial Pelayanan NAPZA ze>7ea9oD Noon B. Pelayanan Non Psikiatri: Pelayanan Gawat Darurat Non Psikiatri Pelayanan Rawat Jalan Spesialistik Non Psikiatri Pelayanan gigi dan mulut Pelayanan Rawat Inap Pelayanan Kamar Bedah (OK) Pelayanan Kamar Bersalin (VK) Pelayanan Intensif (ICU) Pelayanan Hemodialisa @NOASONS Il. Jenis Pelayanan keperawatan yang disediakan adalah: A. Pelayanan Keperawatan Jiwa B. Pelayanan keperawatan umum (nursing care) C. Pelayanan keperawatan kebidanan dan maternitas (midwife care) D. Pelayanan keperawatan anestesi E. Pelayanan keperawatan anak F. Pelayanan keperawatan khususKEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jalan dr. Sumer No. 114 Bogor 16111 ‘Telepon (0251)-8324024, 8524025, 6320467 (Hunting) ee Ill. Jenis Pelayanan penunjang medis yang disediakan adalah: Pelayanan Laboratorium kiinik . Pelayanan Radiologi . Pelayanan Farmasi . Pelayanan Gizi Pelayanan Rehabilitasi Medik/Fisioterapi Pelayanan Rekam Medis Pelayanan Ambulance Pelayanan Kamar jenazah Pelayanan kerohanian -zrommoom> Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan: A. Pendidikan dan Pelatihan Medis B. Pendidikan dan Pelatihan Non Medis V. Kelompok profesi pemberi layanan kesehatan di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor: A. Medis: 1, Dokter Umum 2. Dokter Gigi 3. Dokter Gigi Spesialis 4, Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (Psikiater) 5. Dokter Spesialis Non Psikiatri B. Psikologi C. Farmasi 1. Apoteker 2. Tenaga Teknis Kefarmasian D. Keperawatan yang terdiri dari 1. Perawat 2. Bidan 3. Perawat Anestesi 4, Perawat Gigi Keteknisian medis yg terdiri dar 1. Analis Laboratorium 2. Radiografer Ahli/tenaga gizi yaitu: Dietisier/nutritionis Keterapian fisik yaitu : Fisioterapis, Okupasional Terapis, Terapis Wicara Instruktur latihan rehabilitasi psikososial Petugas Non Medis 1. Administrasi dan Keuangan dan Akuntansi 2. Petugas teknis yang terdiri dari Teknisi IT Sanitasi Elektro medis Sarana Supir Ambulance m -zr@n7 Saog9 VI. Kebijakan Umum Pelayanan Kesehatan RS Dr. H. Marzoeki Mahdi (medis, keperawatan, penunjang) ‘A.Pelayanan kesehatan harus diberikan kepada pasien sesuai ilmu kedokteran, keperawatan farmasi,nutrisi yang teruji dan terjangkau,KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jalan dP Somer No. 114 Bogor 16111 “Telepon (0251)-8324024, 8324025, 8320867 (Hunting) B. Pelayanan kesehatan dalam mengupayakan kesembuhan dilakukan_secara optimal dan dapat dipertanggung jawabkan. C. Pelayanan kesehatan dilakukan secara komprehensif dan holistik mulai dari promosi kesehatan, preventif, kuratif dan rehabilitatif. D. Pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu pada panduan praktik klinis (PPK) yang telah ditetapkan di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor berdasarkan Pedoman Nasional Praktik Kedokteran(PNPK)/Standar Pelayanan Medik (SPM) dan Standar Asuhan Keperawatan (SAK), Standar Asuhan Gizi (SAG), Standar Asuhan Farmasi (SPF). E, Dalam melakukan pelayanan kesehatan semua pihak harus selalu memperhatikan konsep keselamatan pasien dan berfokus pasien. F. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien. G.Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar_profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan peraturan perundangan yang berlaku. H. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD) |. Dalam melakukan pelayanan kesehatan, semua pihak memperhatikan konsep kendali mutu dan kendali biaya. VIl. Kebijakan Operasional Pelayanan di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor: A. Ketersediaan Layanan 4, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, dan Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. 2. Pelayanan kamar operasi dilaksanakan di hari kerja sampai dengan jam 21.00, selanjutnya dengan sistem on call. 3. Rumah Sakit menjamin ketersediaan obat-obatan dan BMHP yang dibutuhkan oleh pasien . Skrining dan triase: 4. Skrining dilakukan pada Kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS. 2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium Klinik atau diagnostik imajing sebelumnya 3. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi C. Identifikasi: 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang dan foto (untuk pasien psikiatri) sebagai identitas pasien 2. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan Transfer/perpindahan di dalam rumah sakit: 1. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan 2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan. 2 9KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jalan dr, Sumery No. 114 Bogor 16111 Telepon (0251)-8324024, 8324025, 8320467 (Hunting) i E. Transfer keluar rumah sakit/rujukan 1, Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk. 2. Rujukan ke rumah sakit atau sarana kesehatan ditujukan kepada unit atau individu secara spesifik 3, Merujuk berdasarkan atas kondisi Kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan. 4, Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi 5. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima 6. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. F. Penundaan pelayanan: 1, Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan 2. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan 3. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis mereka, G. Pemulangan pasien. 1. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan. 2. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien 3. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan mecis. 4, Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang dirujuk. Tansportasi untuk pasien Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang beriaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ‘Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa |. Hak pasien dan keluarga: 1. Menghormati kebutuhan privasi pasien. 2. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. 3. Melindungi pasien dari kekerasan fisik 4, Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko, mendapatkan perlindungan yang layak. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun diluar rumah sakit. 6. Pemnyataan persetujuan (Informed consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien. 7. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, sedasi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi A4enon oN oKEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN . 7” RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR we fr Sumery No. 114 Bogor 16111 ‘Telepon (0251)-8324024, 8324025, 8320467 (Hunting) J. Penolakan pelayanan dan pengobatan: 1. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 2. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. 3. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan pilkan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan Pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate) a. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. b. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan K. Pelayanan pasien tahap terminal: 1, Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya 2. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan 3. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. L. Asesmen pasien: 1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi_ kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku 2. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan, 3. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen 4, Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit 5. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit 6. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge planning) 7. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasie. 8. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan M. Manajemen obat: 1, Rumah Sakit menjamin ketersediaan obat 2. Rumah Sakit menjamin keamanan penyimpanan obat baik dari segi stabilitas maupun keamanan dari pencurian 3, Rumah Sakit menjamin pelaksanaan pelayanan kefarmasian berbasis keselamatan pasien N. Manajemen nutrisi 1, Pasien di skrining untuk status gizi 2. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. 3. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan,KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR dalan ér Sumeru No, 114 Bogor 16111 Telepon (0251)-8324024, 8324025, 8320467 (Hurting) ee 4, Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik. 5. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien ©. Manajemen nyeri 1, Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. 2. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif. 3. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol 4. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing, P. Pelayanan Anestesi dan Bedah: 1, Pelayanan Anestesi dan Bedah dilakukan sesuai prosedur yang berlaku 2. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pemberian informasi tentang tindakan pembedahan yang akan dilaksanakan 3. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan/pemberian tanda. 4, Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional. 5, Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi/time-ouf’ tepat sebelum dimulainya suatu proseduritindakan pembedahan. Q. Hand hygiene: 1, Menerapkan program Hand Hygiene yang efektif dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan. 2. Semua petugas rumah sakit yang Kontak langsung maupun tidak langsung kepada pasien wajib melakukan tindakan kebersinan tangan menggunakan sabun atau bahan berbasis alkohol dengan menerapkan 6 langkah dan 5 saat cuci tangan menurut Panduan PPIRS (Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah ‘Sakit), 3. Rumah Sakit menyediakan sarana dan prasarana yang memadai_ untuk teriaksananya program Hand Hygiene. 4, Pelaksanaan pemantauan pencegahan Healthcare Associated Infection/HAl's Infeksi Saliran Kencing, Luka Operasi dan Penumonia dipantau setiap hari menggunakan Bundles HAI's. R. Risiko jatuh: 1, Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi_ perubahan kondisi atau pengobatan. 2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko. 3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja dan kemudian dievaluasi hasilnya secara berkala. S. Komunikasi efektif: 1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN wed RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Jalan dr Sumer No, 114 Bogor 16111 ‘Telepon (0251)-8324024, 8524025, 8320467 (Hunting) 4, Setiap pelaporan dilakukan pendokumentasian dalam rekam medis dan menggunakan format rekam medis yang telah ditentukan. T. Manajemen di unit pelayanan: 1. Petugas yang memberikan pelayanan_wajib memilki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan 3. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali 4. Setiap bulan unit pelayanan wajib membuat laporan: U, Peralatan medik dan penunjang harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan tetap dalam kondisi yang baik dan siap pakai V. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam Keselamatan dan Kesehatan Kerja