RS.Dr.H.MARZOEKI MAHDI BOGOR No RM : ................................................................................

Jl. Dr. Sumeru No.114 Bogor 16111 PO BOX 178

Telp/Fax. (0251) 8324025 – 8324026 NAMA : ................................................................................
E-mail : rsmm_bgr@gmail.com Tanggal Lahir : ...............................................................................

PEMANTAUAN TANDA VITAL ANAK / EWS MODIFIKASI ( mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada )

Tanggal
Jam
PERILAKU
Sadar / Bermain 0
Respon Terhadap Suara 1
Respon Terhadap NYERI 2
kurang Respon Terhadap 3
NYERI/ letargi
CRT / KARDIOVASKULAR
1 - 2 dtk/ Pink 0
3 dtk / Pucat 1
4 dtk / Sianosis / takikardi >20 2
> 5 dtk / Mottle/ takikardi > 30/ 3
Bradikardi
PERNAFASAN
Tdk ada retraksi 0
Cuping Hidung / 02 1 -3 Lpm 1
Retraksi dada / 02 4 - 6 Lpm 2
Stridor / 02 7 - 8 Lpm 3
SKOR LAIN
Inhalasi 2
Post op : Muntah 2
TOTAL SKOR EWS
> 170
161-170
151-160
141-150
131-140
121-130
111-120
NADI
101-110
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
<50
> 70
61-70
51-60
41-50
FREKUENSI
NAFAS 31-40
21-30
11-20
< 10
> 140
131-140
121-130
111-120
101-110
TEKANAN
DARAH 91-100
(SISTOLIK) 81-90
71-80
61-70
51-60
< 50

> 38,5

37,5 – 38,4

SUHU 36,5 – 37,4

36 – 36,4

< 36
 Per Oral /NGT

Parenteral
MASUK
Transfusi

Jumlah

Feses /
Colostomi

Urine

KELUAR Muntah /NGT

Drain / Darah

Jumlah

Balance Cairan

Diuresis
Saturasi Oksigen (SpO2)
Skor Nyeri
Skor Risiko Jatuh
Jumlah Intake
Jumlah Output

NAMA & PARAF PERAWAT

Observasi Observasi Manajemen

ulang tiap 30 ulang tiap 60
PEWSdi PEWS di PEWS di TTV di zona nyeri,observasi
menit dan menit dan
zona Merah Telepon zona Orange zona kuning hijau atau TTV dan
lapor PJ shift lapor PJ shift
atau total Code Blue atau total atau total skor toral skor diskusikan dengan
untuk di untuk
skor > 9 skor 6-8 3-5 1-3 PJ shift untuk
laporkan dilpaorkan ke
kepada dokter dokter dinilai ulang