SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HASRIANA

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 25 Maret 1995 / 23 Tahun

4. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

5. Alamat tempat tinggal : Dusun Bonto RT 005/RW 004, Desa

Kompang, Kec. Sinjai Tengah.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

Perangkat Desa Kompang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung

segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Daerah Kabupeten Sinjai Nomor 31 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Dibuat di : Kompang
Pada Tanggal : April 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa Kompang

(HASRIANA)
 SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HASRIANA

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 25 Maret 1995 / 23 Tahun

4. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

5. Alamat tempat tinggal : Dusun Bonto RT 005/RW 004, Desa

Kompang, Kec. Sinjai Tengah.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Perangkat

Desa Kompang setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup

menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Daerah Kabupeten Sinjai Nomor 31 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Dibuat di : Kompang
Pada Tanggal : April 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa Kompang

(HASRIANA)
 SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERBUAT BAIK JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HASRIANA

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 25 Maret 1995 / 23 Tahun

4. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

5. Alamat tempat tinggal : Dusun Bonto RT 005/RW 004, Desa

Kompang, Kec. Sinjai Tengah.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup untuk berbuat

baik, jujur dan adil.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung

segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Kompang
Pada Tanggal : April 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa Kompang

(HASRIANA)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN
BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HASRIANA

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 25 Maret 1995 / 23 Tahun

4. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

5. Alamat tempat tinggal : Dusun Bonto RT 005/RW 004, Desa

Kompang, Kec. Sinjai Tengah.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani

pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan yang
diancam dengan pidana penjara.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung

segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Kompang
Pada Tanggal : April 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa Kompang

(HASRIANA)
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HASRIANA

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 25 Maret 1995 / 23 Tahun

4. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

5. Alamat tempat tinggal : Dusun Bonto RT 005/RW 004, Desa

Kompang, Kec. Sinjai Tengah.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani

pidana berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung

segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Kompang
Pada Tanggal : April 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa Kompang

(HASRIANA)
 SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SELAMA MENJABAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HASRIANA

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 25 Maret 1995 / 23 Tahun

4. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

5. Alamat tempat tinggal : Dusun Bonto RT 005/RW 004, Desa

Kompang, Kec. Sinjai Tengah.

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat dalam Jabatan

sebagai Perangkat Desa kompang maka saya sanggup Bertempat Tinggal
di Desa tempat saya Menjabat sebagai Perangkat Desa sampai dengan
habisnya Masa Jabatan atau Saya Diberhentikan sebagai Perangkat Desa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

dengan penuh rasa tangung jawab dan apabila pernyataan ini tidak benar,
maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat sebagai Calon Perangkat Desa .

Dibuat di : Kompang
Pada Tanggal : April 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa Kompang

(HASRIANA)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI

PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HASRIANA

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 25 Maret 1995 / 23 Tahun

4. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

5. Alamat tempat tinggal : Dusun Bonto RT 005/RW 004, Desa

Kompang, Kec. Sinjai Tengah.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah

berkedudukan sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung

segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat sebagai Calon Perangkat Desa .

Dibuat di : Kompang
Pada Tanggal : April 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Perangkat Desa Kompang

(HASRIANA)