Rencana Perbaikan Strategis

Survei Program Khusus(26 Dec 2018 s/d 28 Dec 2018) - RS Bhineka Bakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Dec
2021 )
Standar No urut Elemen Penilaian
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
perundang-undangan.) 3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
pemutakhiran terus menerus perencanaan dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 (D,W)
KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit juga dengan mempertimbangkan Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
penempatan atau penempatan kembali harus rumah sakit berdasarkan pengaturan
memperhatikan faktor kompetensi.) 2 penempatan kembali. (D,W)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan kembali harus memperhatikan berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
faktor kompetensi.) 3 dan agama. (D,W)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan
di dalam atau di luar rumah sakit termasuk Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
pendidikan profesi berkelanjutan untuk berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
mempertahankan atau meningkatkan yang relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) 3 kemampuannya. (D,W)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan

di dalam atau di luar rumah sakit termasuk Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan
pendidikan profesi berkelanjutan untuk fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mempertahankan atau meningkatkan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
kompetensinya.) 4 diperlukan. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, sesuai dengan peraturan perundang-undangan
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
staf medis.) 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
seragam dan transparan untuk menentukan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
penerimaaan staf medis.) 2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
(Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
transparan untuk menentukan penerimaaan staf yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
medis.) 3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
memberikan layanan kliniss kepada pasien tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sesuai dengan kualifikasinya.) 3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis didasarkan pada kredensial yang telah
sesuai hasil monitoring dan evaluasi diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 perundang-undangan. (D)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Seluruh data proses review kinerja staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
berdasar atas kredensial profesional pemberi pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya lainnya berpatisipasi di dalam program
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Seluruh data proses review kinerja professional
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi lainnya didokumentasikan dalam kredensial
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
ai Tanggal : 25 Dec 2021 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Disarankan agar tersedia bukti penempatan

kembali staf sesuai dengan perencanaan
misalnya untuk staf yang diberikan tugas belajar
maka perlu direncanakan dan dilaksanakan
Ada pelaksanaan tentang penempatan staf penempatan kembali staf tsb pada saat staf
namun tidak ditemukan bukti penempatan tersebut kembali bertugas yang sesuai dengan
kembali staf sesuai dengan perencanaan panduan RS
Perencanaan staf dievaluasi pelaksanaannya Agar dilakukan rapat evaluasi perencanaan staf
namun belum dilakukan secara konsisten dan secara formal yang terdokumentasi dengan lebih
terdokumentasi dengan baik baik
Mohon agar perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit dilengkapi sehingga mencakup
Bukti rencana penempatan atau penempatan pengaturan penempatan atau penempatan
kembali staf sudah ada namun tidak selalu kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS
konsisten dalam pelaksanaannya Laksanakan rencana tsb dengan lebih konsisten
Belum ditemukan bukti dokumentasi Agar dilengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan tentang penempatan kembali terkait penempatan kembali staf yang
berdasarkan pertimbangan agama keyakinan didasarkan pada pertimbangan agama
dan nilai nilai pribadi keyakinan dan nilai nilai pribadi
Disarankan agar staf klinis baru dievaluasi pada

Belum semua staf klinis dievaluasi saat mulai saat mereka mulai bekerja sesuai dengan
bekerja tanggung jawabnya
Mohon agar unit pelayanan menyediakan data

Data yang tersedia di unit pelayanan blm semua untuk evaluasi kinerja staf klinis yang lebih
lengkap lengkap
Beberapa file kepegawaian belum dimutakhirkan Agar semua file kepegawaian dimutakhirkan
secara konsisten secara konsisten
Agar ditingkatkan pelaksanaan pendidikan dan

Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum pelatihan sehingga terlaksana dengan baik dan
sepenuhnya terlaksana sesuai program lengkap sesuai dengan yang diprogramkan
Disarankan agar ditingkatkan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan yang relevan untuk
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan sudah meningkatkan kemampuan staf secara
dilaksanakan namun belum selalu terlaksana berkelanjutan baik di dalam dan di luar rumah
sesuai dengan kebutuhan RS sakit
Disarankan agar ditingkatkan pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan yang relevan untuk
Tersedia anggaran untuk pelatihan staf belum meningkatkan kemampuan staf secara
dijadwalkan secara spesifik untuk semua staf berkelanjutan baik di dalam maupun di luar
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
Sudah ada identifikasi risiko staf terpapar atau Mohon agar rumah sakit melaksanakan upaya
tertular dan melaksanakan upaya pemeriksaan pemeriksaan kesehatan yang didokumentasikan
kesehatan namun belum didokumentasikan secara lengkap dan dilakukan vaksinasi
secara lengkap dan belum ada bukti Dokumentasikan upaya tersebut dengan lengkap
dilakukannya vaksinasi dan konsisten
Pelaksanaan evaluasi konseling dan tindak Agar pelaksanaan evaluasi konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
sudah ada namun belum dikoordinasikan atau dikoordinasikan dengan program pencegahan
didokumentasikan dengan baik dengan program dan pengendalian infeksi dan didokumentasikan
pencegahan dan pengendalian infeksi dengan baik
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat Agar didokumentasikan dengan lebih lengkap
kekerasan ditempat kerja namun belum atas tindak lanjut staf yang cedera akibat
terdokumentasi lengkap kekerasan ditempat kerja
Agar jika ada kejadian staf terpapar infeksi dan

Pencatatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan didokumentasikan dengan
mengalami kekerasan belum lengkap lebih lengkap
Mohon ditindaklanjuti dan dilengkapi bukti

verifikasi dari sumber utama terhadap semua
dokumen kredensial termasuk izin sertifikat
Bukti pelaksanaan verifikasi ijazah tersedia dan kredensial lain sesuai dengan peraturan
namun untuk dokumen kredensial lainnya perundang undangan yaitu dari organisasi atau
belum dilaksanakan sumber yang mengeluarkan kredensial tsb
Kredensial untuk kewenangan tambahan belum

ada
Tidak semua pelaksanaan pengangkatan Agar segera ditingkatkan dan dituntaskan proses
dilakukan setelah proses verifikasi selesai verifikasi hingga selesai
Semua staf klinis diberikan kewenangan mandiri
Tidak ada staf medis yang meminta kewenangan

tambahan
Proses sudah dimulai untuk monitoring dan Agar dituntaskan proses monitoring dan evaluasi
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan mutu praktik profesional berkelanjutan etik dan
etik dan disiplin staf medis belum tuntas disiplin staf medis untuk semua KSM yang ada
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari Mohon agar pelaksanaan review hasil pelayanan
staf klinis sudah tersedia namun review yang staf medis dilaksanakan secara obyektif dan
dilakukan belum dilaksanakan secara obyektif konsisten berdasarkan bukti yang ditemukan tsb
berdasarkan bukti yang ditemukan tsb dan dan jika ada lakukan benchmarking dengan
belum konsisten pihak eksternal rumah sakit
Agar dilengkapi proses evaluasi terhadap file

kredensial staf medis dikaji berdasarkan data
dan informasi yang berasal dari proses
monitoring sekurang kurangnya setiap 12 bulan
oleh kepala unit layanan ketua kelompok staf
Proses evaluasi terkait kredensial staf medis medis sub komite mutu manajer pelayanan
berdasarkan data dan informasi yang berasal medis Hasilnya kesimpulannya OPPE dan
dari proses monitoring sekurang kurangnya tindakan yang dilakukan didokumentasikan
setiap 12 bulan belum lengkap terlaksana dan dalam file kredensial staf medis atau dokumen
terdokumentasi lain yang relevan
Pelaksanaan evaluasi FPPE hellip
Disarankan agar dilakukan proses penetapan

ulang dan atau pembaharuan kewenangan klinis
paling sedikit setiap 3 tiga tahun untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
Belum ditemukan bukti pelaksanaan sesuai hasil monitoring dan evaluasi
rekredensial terkini berkelanjutan setiap anggota staf medis
Tidak ada yang memerlukan kewenangan

tambahan
Bukti pelaksanaan verifikasi staf keperawatan Mohon agar dilakukan verifikasi dari sumber
sudah dilakukan untuk ijazah saja Verifikasi aslinya untuk dokumen kredensial lainnya bagi
dokumen kredensial lainnya belum dilakukan staf keperawatan
Bukti pelaksanaan verifikasi staf keperawatan Mohon agar dilakukan verifikasi dari sumber
sudah dilakukan untuk ijazah saja Verifikasi aslinya untuk dokumen kredensial lainnya bagi
dokumen kredensial lainnya belum dilakukan staf keperawatan
Bukti pelaksanaan verifikasi PPA lain dan staf

klinis lainnya sudah dilakukan untuk ijazah saja Mohon agar dilakukan verifikasi dari sumber
Verifikasi dokumen kredensial lainnya belum aslinya untuk dokumen kredensial lainnya bagi
dilakukan PPA lain dan staf klinis lainnya
Agar tersedia dokumentasi yang lengkap tentang
penilaian mutu profesional pemberi asuhan PPA
Keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya lainnya dan staf klinis lainnya untuk
dalam upaya peningkatan mutu masih terbatas berpatisipasi di dalam program peningkatan
dan belum terdokumentasi dengan baik mutu rumah sakit
Kajian terhadap kinerja individual staf PPA Agar dilakukan kajian terhadap kinerja individual
lainnya sudah ada namun belum ada yang staf staf klinis atau PPA lainnya termasuk
berupa penghargaan terhadap staf klinis atau diberikannya penghargaan terhadap staf
PPA lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya tersebut yang memiliki prestasi dalam upaya
peningkatan mutu peningkatan mutu
Data proses review kinerjastaf klinis atau PPA Mohon disediakan bukti yang lebih lengkap dan
lainnya belum didokumentasikan secara konsisten tentang pelaksanaan evaluasi kinerja
konsisten dalam file kredensial staf klinis atau profesional staf klinis atau PPA lainnya yang
PPA lainnya dan dalam dokumen kredensial disimpan di file kredensial staf yang
atau dokumen lainnya bersangkutan
Capaian KKS
0.00%
Survei Program Khusus(26 Dec 2018 s/d 28 Dec 2018) - RS Bhineka Bakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Dec 202
Standar No urut
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit

bertanggung jawab dan mendukung hak pasien
dan keluarga selama dalam asuhan.) 3
(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung

jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga
selama dalam asuhan.) 4
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan

untuk melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.) 2
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan

fisik serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.) 2
(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik

serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.) 3
HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan

proses untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan.) 2
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek

asuhan medis dan tindakan.) 5
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan

medis dan tindakan.) 6
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.) 7
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1
(Rumah sakit memberitahu pasien dan



HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien

terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang
tepat. ) 3
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.) 3
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.) 2
(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar

rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general
consent). Persetujuan umum (general consent)
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.) 3
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung

jawab untuk melindungi manusia atau pasien
sebagai subjek penelitian.) 2
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.) 3
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.) 1
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program
penelitian dapat berjalan dengan efektif.) 2
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program
penelitian dapat berjalan dengan efektif.) 3
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.) 2

sebagai subjek.) 3

sebagai subjek.) 4
sebagai subjek.) 5

sebagai subjek.) 6
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi

penjelasan kepada pasien dan keluarganya
tentang bagaimana pasien ikut berpartisipasi
dalam penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.) 1
(Rumah sakit harus memberi penjelasan

bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)


HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).) 1
(Persetujuan khusus (informed consent)


HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite

etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.) 1
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.) 2

subjeknya.) 3

subjeknya.) 4

subjeknya.) 5
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada

pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan
jaringan lainnya.) 2
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien

serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.) 3
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien

serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.) 4
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.) 1
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses
jaringan.) 2

jaringan.) 3

jaringan.) 4
HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 1
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

dan jaringan.) 2

dan jaringan.) 3

dan jaringan.) 4
2018) - RS Bhineka Bakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Dec 2021 )
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban Pemberian asuhan belum secara konsisten
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dilakukan dengan menghormati hak serta
dalam peraturan perundang-undangan. (W) kewajiban pasien dan keluarga
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung Pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) baru meliputi sebagian staf
Pemberian informasi tentang tanggung jawab RS

dalam menjaga barang milik pasien telah
Pasien menerima informasi tentang tanggung dilaksanakan namun dokumentasi pelaksanaan
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik penitipan barang milik pasien belum lengkap
pasien. (D,W) dan terjamin keamanannya
Proses perlindungan pasien di daerah terpencil

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terisolasi atau rawan seperti pengawasan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit berkala CCTV yang adekuat dsb Belum
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) dilaksanakan secara konsisten
Staf belum sepenuhnya memahami tentang

Staf rumah sakit memahami peran mereka perannya dalam pelaksanaan proses
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan perlindungan atas terjadinya tindak kekerasan
proses perlindungan. (D,O,W) terhadap pasien
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi Telah dilaksanakan pelatihan pada staf untuk
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan mendukung hak pasien dan keluarga namun
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelaksanaan second opinion belum difahami
pelayanannya. (D,W,S) dan terlaksana dengan baik
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan dan proses asuhan atau pengobatan sudah
PAP.2.4). (D,W) diberikan namun belum konsisten
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga sudah
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga diberikan namun belum difaham pasien secara
PAP.2.4 EP 2). (D,W) baik dan konsisten
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil
keputusan terkait asuhan jika diinginkan dan proses asuhan atau pengobatan sudah
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) diberikan namun belum konsisten
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak Belum semua pasien mengetahui dan
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat memahami tentang hak mereka untuk menolak
juga ARK.4.4, EP atau tidak melanjutkan pengobatan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Belum semua pasien mengetahui dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan memahami tentang kosekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2). mereka
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Belum semua pasien mengetahui dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka memahami tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) berkaitan dengan keputusan mereka tersebut
Belum ditemukan bukti yang lengkap dan

konsisten atas pelaksanaan edukasi tentang
Rumah sakit memberitahukan pasien dan alternatif pelayanan dan pengobatan yang
keluarganya tentang tersedianya alternatif tersedia jika pasien menolak atau tidak
pelayanan dan pengobatan. (D,W) melanjutkan pengobatan
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, Belum semua staf RS memahami pengaruh
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien pribadi budaya sosial dan spiritual tentang hak
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan pasien dalam melaporkan rasa nyeri asesmen
manajemen nyeri secara akurat. (D,W) dan manajemen nyeri secara akurat
Belum ditemukan bukti dokumen yang lengkap
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat dan konsisten atas pelaksanaan telaah dan
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit tindak lanjut pengaduan keluhan konflik dan
serta didokumentasikan. (D,W) perbedaan pendapat
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum

Persetujuan umum (general consent) diminta sudah dilakukan namun belum semua rekam
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau medik yang ditelaah menggunakan formulir
setiap masuk rawat inap. (D,W) yang baru lengkap secara konsisten
Pasien dan atau keluarga diminta untuk Pasien telah menandatangani persetujuan
membaca dan kemudian menandatangani umum namun belum semua menggunakan
persetujuan umum (general consent). (D,W) formulir yang baru lengkap secara konsisten
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
(lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

penelaahan prosedur. (D,W)

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

penelitian (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk

mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

hidup. (D,W)
Rekomendasi
Mohon agar staf senantiasa memberikan asuhan

dengan menghormati hak serta kewajiban
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan perundang undangan secara
konsisten
Mohon agar ditingkatkan pelatihan sehingga

semua staf diberikan pelatihan tentang HPK dan
pastikan bahwa mereka memahami tentang hak
serta kewajiban pasien dan keluarga dan dapat
menjelaskan tanggung jawabnya dalam
melindungi hak pasien
Disarankan agar dibuat formulir atau pencatatan

pemberian informasi tentang tanggung jawab RS
dalam menjaga barang milik pasien Laksanakan
dengan lebih baik dan aman serta
dokumentasikan bukti pelaksanaannya jika ada
penitipan barang milik pasien
Agar ditingkatkan pelaksanaan perlindungan

pasien di daerah terpencil terisolasi rawan
seperti pengawasan berkala CCTV yang adekuat
dsb
Lengkapi bukti pelaksanaan proses perlindungan

atas pasien terhadap kekerasan
Agar dilakukan re training dan didokumentasikan

bukti pelaksanaan pelatihan dan evaluasi
pelaksanaannya dengan lebih baik untuk
mendukung hak pasien dan keluarga termasuk
pelaksanaan second opinion
Agar pelaksanaan pemberian penjelasan tentang

hasil dan proses asuhan atau pengobatan
diberikan kepada pasien dan atau keluarganya
secara konsisten
Agar ditingkatkan pelaksanaan pemberian

penjelasan tentang kemungkinan hasil yang
tidak terduga diberikan kepada pasien dan atau
keluarganya dan pastikan bahwa pasien
memahaminya dengan baik
Agar pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
hasil dan proses asuhan atau pengobatan
diberikan kepada pasien dan atau keluarganya
dengan lebih baik dan pastikan bahwa pasien
telah memahaminya dengan baik
Disarankan agar staf memberitahu pasien dan

memastikan bahwa pasien memahami tentang
hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan Agar staf khususnya
klinisi terlebih dahulu dilatih trainng dan re
trainng tentang HPK

kosekuensi dari keputusan mereka Agar staf
khususnya klinisi terlebih dahulu dilatih trainng
dan re trainng tentang HPK

tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan mereka tersebut Agar staf
khususnya klinisi terlebih dahulu dilatih trainng
dan re trainng tentang HPK
Agar ditingkatkan dan dilengkapi bukti

pelaksanaan edukasi tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan yang tersedia jika
pasien menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Agar ditingkatkan pemahaman staf tentang

adanya pengaruh pribadi budaya sosial dan
spiritual sebagai hak pasien dalam melaporkan
rasa nyeri asesmen dan manajemen nyeri
secara akurat misalnya dengan melatih training
dan re training bagi semua staf klinis terkait
dalam HPK khususnya tentang materi pelaporan
rasa nyeri asesmen dan manajemen nyeri
Dokumentasikan dengan lengkap
Mohon agar pelaksanaan telaah dan tindak
lanjut pengaduan keluhan konflik dan
perbedaan pendapat didokumentasikan dengan
lebih baik dan dilengkapi
Agar pelaksanaan tentang persetujuan umum

dilakukan dengan lebih lengkap untuk semua
pasien dan pastikan bahwa semua rekam medik
menggunakan formulir yang baru lengkap
secara konsisten
Agar ditingkatkan pelaksanaan dan

pendokumentasian persetujuan umum dan
pastikan bahwa semua penandatanganan
persetujuan umum menggunakan formulir yang
baru lengkap secara konsisten seragam
Capaian HPK
0.00%
Survei Program Khusus(26 Dec 2018 s/d 28 Dec 2018) - RS Bhineka Bakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Dec 2021 )
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
pasien) 3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
pasien) 5 koma. (O,W,S)
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
melaksanakan proses meningkatkan keamanan ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 4 (D,O,W)
SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola penggunaan Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.) 2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

SKP.4.1(Rumah sakit memastikan terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
dilaksanakannya proses Time-out di kamar Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
proses Time-out di kamar operasi atau ruang prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
tindakan sebelum operasi dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
kesehatan.) 3 (O,W,S)

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Identifikasi sebagian masih menggunakan nama Agar identifikasi pada semua pasien minimal
pasien saja menggunakan dua identitas
Identifikasi sebagian pasien HD masih Agar pasien yang dilakukan tindakan HD

menggunakan nama pasien saja diidentifikasi minimal menggunakan 2 identitas
Agar identifikasi pada semua pasien yang

Identifikasi sebagian pasien yang diambil sampel diambil sampel pemeriksaan laboratorium
darah masih menggunakan nama pasien saja menggunakan minimal 2 identitas
Identifikasi sebagian pasien yang mendapat Agar identifikasi pada semua pasien yang
terapi intra vena masih menggunakan nama mendapat terapi intra vena minimal
pasien saja menggunakan dua identitas
Obat yang perlu diwaspadai yaitu epinephrin Agar obat yang perlu diwaspadai disimpan di
sisa pakai pasien ditemukan di lemari obat IGD tempat yang telah ditentukan sesuai regulasi
Agar penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
Obat yang perlu diwaspadai yaitu epinephrin ucapan mirip diatur di tempat aman sesuai
sisa pakai pasien ditemukan di lemari obat IGD regulasi yang ada
Agar elektrolit konsentrat disimpan di DEPO

KCL sisa pakai pasien disimpan di lemari UGD Farmasi sesuai regulasi yang ada
Agar semua surgical safety check list diisi

2 dai 5 RM surgical safety ceklis tidak lengkap lengkap
Agar penandaan lokasi operasi termasuk
Penandaan lokasi prosedur di Poli gigi belum tindakan di Poli gigi dilaksanakan secara
konsisten dilaksanakan konsisten
Sebagian staf OK simulasi hand hygiene bedah Agar semua staf melakukan hand hygiene bedah
belum sesuai prosedur yang ada sesuai prosedur yang ada
Agar evaluasi terhadap upaya menurunkan

Evaluasi terhadap upaya menurunkan infeksi infeksi terkait pelayanan kesehatan konsisten
belum didokumentasikan didokumentasikan
3 dari 6 RM pasien berisiko tinggi jatuh tidak Agar semua pasien berisiko tinggi jatuh
dilakukan asesmen ulang dilakukan asesmen ulang
Capaian SKP
0.00%
Survei Program Khusus(26 Dec 2018 s/d 28 Dec 2018) - RS Bhineka Bakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Dec 2021 )
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas risiko Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
dalam menetapkan fokus program terkait kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
dengan pelayanan kesehatan.) 4 rumah sakit lain. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
gedung.) 2 control). (D, O, W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
Sebagian uraian tugas IPCLN yang dikerjakan Agar semua uraian tugas IPCLN a sampai f
belum didokumentasikan didokumentasikan secara konsisten
Agar disediakan kantor sekretariat Tim PPI yang

dilengkapi sekretaris purna waktu komputer
Kantor Tim PPI bergabung dengan kantor bidang printer internet telepon faximili dan alat
perawatan kesekretaritan lainnya
Agar SIM RS yang ada dilengkapi disesuaikan

dengan kebutuhan pengolahan data indikator
SIM RS yang ada belum sesuai kebutuhan PPI PPI
Strategi menurunkan infeksi pada pasien yang Agar penerapan bundle infeksi pada semua
dipasang infus dan DC belum didokumentasikan pasien yang dipasang infus dan DC
secara konsisten didokumentasikan secara konsisten
Program MCU untuk staf klinis dan non klinis

sudah dilakukan tetapi staf belum diberikan Agar staf klinis dan non klinis yang berisiko
imunisasai infeksi diberikan imunisasi Hepatitis B
Angka infeksi belum dibandingkan dengan RS Agar membandingkan angka infeksi dengan RS
lain lain
Sebagian staf sudah diberikan pelatihan proses Tingkatkan jumlah staf yang dilatih untuk
menurunkan risiko infeksi menyiapkan obat suntik dan terapi intra vena
Sebagian peralatan medis yang digunakan di OK Agar semua peralatan medis yang digunakan di
dekomtaminasi belum konsisten dilakukan OK pemrosesan sesuai prinsip PPI dilakukan
sesuai standar PPI secara konsisten sesuai kriteria Spaulding
Proses sterilisasi peralatan medik yang dilakukan Agar proses sterilisasi peralatan medik yang
di luar CSSD belum didokumentasikan secara dilakukan di luar CSSD didokumentasikan
konsisten secara konsisten
Monitoring dan evaluasi terhadap alat single Agar monitoring dan evaluasi terhadap semua
use yang di reuse baru sebagian yang alat single use yang di reuse dilakukan secara
didokumentasikan konsisten
Monitoring dan evaluasi linen dan londri yg Agar monitoring evaluasi linen dan londri
dilakukan IPCN belum konsisten dan tidak dilakukan oleh IPCN secara konsisten termasuk
sampai berkunjung ke pihak luar RS berkunjung ke pihak luar RS
Supervisi dan monitoring terhadap pembuangan Agar supervisi dan monitoring terhadap
limbah tajam dan jarum belum dilakukan secara pembuangan limbah tajam dan jarum dilakukan
konsisten termasuk ke pihak luar RS secara konsisten termasuk ke pihak luar RS
Ada sebagian bahan makanan yang belum Agar semua bahan makanan diberikan batas
diberikan batas kadaluarsa kadaluarsanya terapkan sistem FEFO dan FIFO
Sebagian kulkas untuk menyimpan obat dan Agar semua kulkas untuk menyimpan obat dan
makanan belum dipantau suhunya makanan dipantau suhunya
Tidak tersedia ruang perawatan pasien dengan Agar disediakan ruang perawatan pasien
imunitas rendah dengan imunitas rendah
Agar disediakan ruangan perawatan pasien yang

Tidak tersedia ruangan perawatan pasien yang mengalami imunitas rendah sesuai peraturan
mengalami imunitas rendah perundangan
Ruang isolasi airborne yang ada di UGD agar
sesuai peraturan perundang undangan
Ada ruang isolasi airborne di UGD tetapi tidak ditambahkan HEPA Filter atau dibuat tekanan
sesuai peraturan perundang undangan negatif
Belum dilakukan supervisi dan monitoring oleh Agar dilakukan supervisi dan monitoring oleh
IPCN terhadap penempatan pasien infeksi IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air
airborne dalam waktu singkat yang ada di UGD borne dalam waktu singkat yang ada di UGD
Staf belum pernah diberikan edukasi tentang Staf agar diberikan edukasi tentang pengelolaan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
pasien masuk dengan penyakit menular atau masuk dengan penyakit menular atau rumah
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
tekanan negatif ventilasi alamiah dan mekanik negatif ventilasi alamiah dan mekanik
Rumah sakit tidak menyediakan ruang isolasi

dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan Agar Rumah menyediakan ruang isolasi dengan
pasien outbreak sesuai dengan peraturan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
perundangan outbreak sesuai dengan peraturan perundangan
Staf belum diberikan edukasi tentang Agar staf diberikan edukasi tentang pengelolaan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi pasien infeksius jika terjadi outbreak penyakit
outbreak penyakit infeksi air borne infeksi air borne
Sebagian petugas menggunakan APD tidak Tingkatkan kepatuhann petugas menggunakan

sesuai indikasi APD sesuai indikasi
Tingkatkan jumlah staf klinis dan non klinis yang

Sebagian petugas diberikan pelatihan PPI diberikan platihan PPI
Berikan edukasi secara berkala kepada staf klinis

dan non klinis bila ada perubahan regulasi serta
praktik program PPI dan bila ada kecenderungan
Belum pernah dilakukan edukasi secara berkala peningkatan data infeksi
Sebagian unit kerja sudah disampaikan hasil Agar hasil pengukuran indikator mutu
pengukuran indikator murtu disampaikan ke seluruh unit kerja
Capaian PPI
0.00%

Rencana Perbaikan Strategis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Perbaikan Strategis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Program Khusus(26 Dec 2018 s/d 28 Dec 2018) - RS Bhineka Bakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Dec

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

Data dan informasi berasal dari proses

KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Disarankan agar tersedia bukti penempatan

Mohon agar perencanaan kebutuhan staf rumah

Belum ditemukan bukti dokumentasi Agar dilengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan

Disarankan agar staf klinis baru dievaluasi pada

Mohon agar unit pelayanan menyediakan data

Agar ditingkatkan pelaksanaan pendidikan dan

Disarankan agar ditingkatkan pelaksanaan

Agar jika ada kejadian staf terpapar infeksi dan

Mohon ditindaklanjuti dan dilengkapi bukti

Kredensial untuk kewenangan tambahan belum

Semua staf klinis diberikan kewenangan mandiri

Tidak ada staf medis yang meminta kewenangan

Agar dilengkapi proses evaluasi terhadap file

Disarankan agar dilakukan proses penetapan

Tidak ada yang memerlukan kewenangan

Bukti pelaksanaan verifikasi PPA lain dan staf

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit

(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung

HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan

(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan

HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek

(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan

HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien

HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar

HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung

(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada