CHEK LIST SUPERVISI IPCN

UNIT RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

Bulan : Bangsal : Supervisor :

PARAF
Hari / TEMUAN REKOMENDASI
INDIKATOR KANIT
tanggal
Ya Tidak Keterangan
Kebersihan 1. Lantai tidak licin
Dapur 2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa – lawa
4. tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah
tertutup sesuai lokasi
6. Watafel cuci tangan selalu
bersih dan bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih
8. kelengkapan APD

Cara 1. Pengaturan penyimpanan

Penyimpanan a. Barang yang disimpan mudah
Makanan diambil dan mudah disimpan
(sanitasi b. Ada rotasi penyimpanan (First
gudang) In First Out)
c. Ada kartu stok / cek di setiap
barang
d. Penyimpanan barang rapid an
sesuai dengan jenisnya
2. Keamanan kebersihan gudang
a. Bebas binatang (serangga,
kecoa, tikus)
 b. Tinggi rak dari permukaan
lantai ±15cm
c. Jarak antara penyimpanan
barang paling atas dengan
langit-langit ±60cm
d. Jarak penyimpanan barang
dengan dinding ±5cm
e. Suhu ruangan 20 ◦-24◦ C

Fasilitas 1. Fasilitas kebersihan tangan

2. APD
3. Poster kebersihan tangan

Cara 1. Tempat Pengolahan

pengolahan a. Air tidak terkontaminasi
makanan b. Pembuangan air kotor
lancer
c. Tempat sampah tetutup
d. Rapat dari serangga dan
tikus
e. Tempat penyimpanan
bahan makanan tertutup
dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata
rapi
2. Tenaga Pengolah
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan
sebelum menjamah
makanan
c. Memakai APD (tutup
kepala, masker, celemek,
sarung tangan plastic,
penjepit) saat menjamah
makanan
d. Berkuku pendek
 e. Tidak memakai perhiasan
di tangan
3. Proses Pengolahan :
a. Cara pengolahan makanan
bersih
b. Bahan makanan yang
diolah sesuai dengan jenis
dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja
peracikan bebas semut,
kecoa, tikus dan kucing.
d. Peralatan pengolahan
tidak dicampur adukan
cara penggunaannya

Pengangkutan 1. Alur pengangkutan makanan

makanan sesuai standar
2. Alat pengangkut makanan
bersih
3. Trolley membawa makanan
terpisah dengan alat makan
kotor
4. Makanan dibawa dalam
container tertutup

Penyimpanan 1. Sesuai dengan bahan makanan

Dingin 2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh,
rapid an sering tidak buka
tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin

Cara 1. Kebersihan alat penyajian

Penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan, dan menghormati
4. Tehnik penyajian yang baik,
makanan dilakukan wrapping.