PROGRAM PFOFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Rekam Asuhan Keperawatan Pengkajian Awal Keperawatan Umum
A. Identitas Ruang Rawat : ……………………….
Nama : ………………………………… NRM : ………………………
Umur : ………………………………… Tgl/Jam masuk : ……………………….
Pendidikan : (SD) (SLTP) (SMU) Tgl/Jam pengkajian : ……………../……..
(S1/S2) Diagnosa Masuk : ……………………….
Pekerjaan : ………………………………... Cara masuk : …..(berjalan) ……..(kursi
Suku : ………………………………… roda) …... (brangkar)
Agama : (I) (K) (B) (H) Kiriman dari poliklinik : …………………
Status : (S) (K) (J) (D) Pindahan dari : …………………………...
Alamat : ………………………………... Perawat /Tim yang bertanggung jawab :
Informan : ………………………………… …………………………………………

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama :………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………....
Keluhan saat ini :………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
Tidak pernah opname Pernah opname dengan sakit :……………… di RS : ………….
Pernah mendapat pengobatan : Tidak Ya, yaitu : …………………………………………
BB sebelum sakit: ............ kg Pernah operasi : Tidak Ya : yaitu : …………………..
C. Keadaan umum
Kesadaran : (CM) (Samnolen) (Apatis) (Stuport Coma) (Coma)

Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : ………˚C Gelisah
Nyeri : Skala nyeri …………………………… Gambaran nyeri : …………………….
Lokasi nyeri : ……………. Frekuensi nyeri : ……………………….. Durasi : ……………….
Tanda objektif : mengerutan muka menjaga area sakit
Respon emosional : …………………………….. Penyempitan fokus : ………………….........
Cara lain mengatasi nyeri : ……………………………………………………………………...
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………...
Masalah keperawatan :
Nyeri Hipertermia Hipotemia
 Nutrisi KebersihanPerorangan
- TB : ………… cm BB : ………… kg - Kebiasaan mandi : …………………… x/hari
- Kebiasaan makan :…x/hari - Cuci rambut : …………………….. x/minggu
Teratur Tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : ………………. x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan : bersih kotor
Tidak nafsu makan mual muntah - Keadaan rambut : bersih kotor
Sukar menelan sakit gigi stomatitis - Keadaan kulit kepala : bersih kotor
Nyeri ulu hati/saluran cerna yang - Keadaan gigi dan mulut : bersih kotor
berhubungan dengan : ………………………... - Keadaan kuku : pendek panjang
Disembuhkan dengan : ………………………. Bersih kotor
- Pembesaran tiroid :…………………………… - Keadaan vulva/perianal : bersih kotor
- Hernia/massa :………………………………… - Keluhan saat ini : eritema gatal-gatal
- Halitosis : ……….............................................. luka
- Kondisi Gigi/gusi : …………………………… - Integritas kulit : jaringanparut
- Penampilan lidah : ……………………………. Kemerahan laserasi
- Bising usus : ……………. x/menit Ulserasi ekimosis
- Makanan per NGT/pararental (infuse) Lepuh drainase
(Dimulai tlg :………………. Jenis cairan : - Luka bakar :derajat/persen : ………………..
…………….. dipasang di : …………………... - Tanda lokasi dengan gambar dan bentuk depan dan belakang
- Porsi makanan yang dihabiskan : ……………. tubuh
- Makanan yang disukai : …...………….............
…………………………………………………
- Diet : …………………………………………..
- Lain – lain : …………………………………...

MasalahKeperawatan :
Ketidakseimbangan nutrisi : kurangdari - Keadaan luka : bersih kotor
kebutuhan - Lain lain : …………………………………...
Ketidak seimbangan nutrisi : lebih dari Masalah keperawatan
kebutuhan Penurunan rawat diri, kebersihan
Gangguan integritas kulit
Cairan Aktivitas dan latihan
- Kebiasaan minum : …………..cc/hari, jenis - Aktivitas waktu luang : …………………….
:………… ……………………………………………….
- Tugorkulit : elastic tidakelastis - Aktivitas /hobby : ……………………………
- Mukosa mulut : kering lembab ………………………………………………..
- Puggung kuku : ………….. warna :…………. - Kekuatan otot : ………………………………
Pengisian kapiler : …………………………… Tonus otot :…………………………………..
- Mata cekung : . tidak ya : Ki / Ka - Postur : ……………….. tremor : ……………
- Konjungtiva : ……………. sclera : …………. Rentang gerak : ……………………………...
- Edema : tidak ya, di : …………………. - Keluhan saat ini, gerak terbatas : tidak
ya
- Distensi vena jugularis :…………………….. Nyeri otot kaku otot lemah otot
- Asistes : tidak ya : …………….. cm Nyeri sendi bengkak sendi
Spider naevi : tidak ya : ………… cm Inkordinasi pariase / paralisis,
- Minum per NGT : tidak ya, dibagian : …………………………………..
:…..........cc/hari Kelelahan amputasi
- Terpasang decompresi (NGT) : tidak ya, Deformitas kelainan bentuk
: ………..cc/hari (dimulai tgl : …………. extremitas : ………………………………
Jenis cairan :………………………………… - Penggunaan alat bantu : gips traksi
Dipasang di :………………………………… Kruk
- Terpasang infuse : tidak ya, : (tanggal : ………………… di : …………….
..................tts/menit, dimulai tgl : …………... ………………………………………………
Jenis cairan : ………………………………... - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : ………..
Dipasang di : ………………………………... ........................................................................
- Lain – lain : …………………………………. ………………………………………………
- Lain – lain : …………………………………
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
Penurunan volume cairan Gangguan mobilitas fisik
Kelebihan volume cairan Kerusakan mobilitas fisik

Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : …………. x/hari - Nadi : ………………………………x/menit

BAK : …..……...x/hari Pernafasan…………………………x/menit
- Menggunakan laxan : tidak ya, - TD : ……………./…………….mmHg
jenis : ……………………………………….. - Bunyi nafas : ……………………………....
………………………………………………. - Respirasi : t.a.k, dispnoe ronchi
- Menggunakan diuretik : tidak ya wheezing batuk hemoptisis
jenis : ……………………………………….. sputum nafas cuping hidung
- Keluhan BAK saat ini : penggunaan otot-otot asensori: ……………..
Retensi urin inkontinen urin disuria - Kedalaman : …………… Fremitus : ……….
Keseringan urgensi nocturia - Sputum : kental encer merah
- Keluhan BAB saat ini : Putih hijau kuning
Diare inkontinensia konstipasi - Sirkulasi oksigen : t.a.k, pusing
Distensi abdomen hemoroid ostomi sianosis akral dingin clubbing fingers
- Peristaltik usus : kembung tidak ada - Dada : t.a.k, asimetris retraksi dada
peristaltic hiperperistaltik nyeri dada palpitasi deviasitrckea
- Abdomen :nyeri tekan ……………………... bunyi jantung normal, frekuensi : ……….
Lunak/keras : ………………………………. ……..x/menit murmur gallop
Massa : ……………………............................ - Oksigen (tanggal ……/……./……......kanule
ukuran/lingkar abdomen : ………………..cm /sungkup………………… L/menit
- Terpasang kateter urin : tidak ya - WSD (tanggal : …………………………di...
(dimulai tgl : ………………………………. di ……………......................................keadaan:
: ………………………………………….. ……………………………………………..)
………………………………………………) - Riwayat penyakit : bronchitis asma
 - Penggunaan alkohol : tidak ya Tuberculosis empisema pneumonia
- Jumlah frekuensi : …………………………... kambuhan : …………………….
……………………………………………… Pemajamanterhadapudaraberbahaya :
- Lain – lain : …………………………………. ……………………………………………..
………………………………………………. Perokok :batang/hari : …………………
………………………………………………. Lamanya : ………………………………….
Hipertensi demam rematik flebitis
Kesemutan kebas. Lain-lain : ………
……………………………………………...

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

Diare Konstipasi Inkontinen Urgensi Bersihan jalan nafas tidak efektif
Retensi urin Inkontinensia urin Keseringan Intoleransi aktivitas Pola nafas tak
efektif
Gangguan pertukaran gas Penurunan
curah jantung Gangguan perfusi jantung

Tidur & Istirahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur : malam siang - Refleks : t.a.k kelumpuhan
- Lama tidur : malam : …….jam siang:…..jam - Penglihatan : t.a.k masalah :…………
- Kesulitan tidur : tidak ya, dipengaruhi ……………………………………………….
oleh faktor …………………………………… ..
……………………………………………….. - Pendengaran : t.a.k masalah :
- Cara mengatasi : ……………………………… ……….
………………………………………………... ………………………………………………
- Lain – lain : ………………………………….. …
………………………………………………... - Penciuman : t.a.k masalah :
………….
………………………………………………
…
- Perabaan : t.a.k masalah :
…………..
………………………………………………
…
- Lain – lain
:……………………………………
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
Gangguan pola tidur Risiko injury Risiko trauma fisik
Gangguan persepsi sensori
Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ya - Allergi/sensitivitas :
- Stroke (gejala sisa) : …………………………. ……………………………
………………………………………………... ………………………………………………
- Kejang : tidak ya, : Tipe : …………… ….
 Aura : ……………. Frekuensi : …………….. reaksi :
- Status postikal : ……………………………… ………………………………………...
Cara mengontrol : …………………………… ………………………………………………
……………………………………………….. …
- Status mental : terorientasi/disorientasi : waktu : - Perubahan sistem imun sebelumnya : ………..
………………. Tempat : …………… ………………………………………………..
……………... Orang : ………………………. ...
- Kesadaran : mengantuk letargi ………………………………………………
stupor koma kooperatif delusi …
Penyebabnya
………………………………….
………………………………………………
….
- Riwayat penyakit hubungan seksual :
…………
………………………………………………
….
- Perilaku risiko tinggi :
…………………………
Pemeriksaan :
………………………………….
 Halusinasi afek : gambarkan : …………… …………………………………………………
………………………………………………… ..
………………………………………………… - Transfusi darah/jumlah :
- Memori saat ini : …………………………….. ………………………
……………………………………………….. kapan :
Yang lalu : ……………………………………. …………………………………………
……………………………………………….. Gambaran reaksi : ……………………………
- Kaca mata : ………. Lensa kontak : ………… ………………………………………………
- Alat bantu dengar : tidak ya, di : ……… …
………………………………………………... - Riwayat cedera kecelakaan :
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : ………………. …………………
……………………………………………….. ………………………………………………
- Facial drop : tidak ya. Kaku kuduk …
tidak ya ………………………………………………
- Genggaman tangan/lepas :Ka/Ki : …………. …
……………………………………………….. ………………………………………………
- postur : ………………………………………. …
- Koordinasi : …………………………………. - Fraktur/dislokasi :
- Reflek patella Ka/Ki : ……………………… …………………………….
………………………………………………... ………………………………………………
- Refleks tendon dalam bisep/trisep : …………... …
……………………………………………….. ………………………………………………
- Kerning sign : tidak ya …
Babinski : tidak ya - Artritis/sendi tak stabil :
- Chaddcok : tidak ya ………………………
Brudinskiy : tidak ya ………………………………………………
….
- Masalah punggung :
…………………………..
………………………………………………
…
- Perubahan pada tahi lalat :
…………………….
………………………………………………
…
- Pembesaran nodus :
…………………………...
………………………………………………
…
- Kekuatan umum : …………………………….
………………………………………………
…
- Cara berjalan : ………………………………..
………………………………………………
 …
- ROM :
…………………………………………
- Hasil kultur, pemeriksaan system imun :
………
………………………………………………
….

Masalah Keperawatan Masalahkeperawatan

Gangguan perfusi cerebral Risiko injury Risiko perluasan infeksi
Seksualitas
- Sering melakukan hubungan seksual : Pria
tidak ya - Rabas penis : ……………….. gangguan
- Penggunaan kondom : ……………………… prostat…………………………………………
- Masalah-masalah/ kesulitan seksualitas: …… ……….
………………………………………………. - Sirkumsisi : tidak ya.
- Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : .. Visektomi : tidak ya
………………………………………………. - Melakukan pemeriksaan sendiri
Wanita :………………
- Usia menarke : …………… tahun, lamanya ………………………………………………
siklus :……….. hari, Durasi : ………………. ….
- Periode menstruasi terakhir : ……………….. - Payudara/testis :
Menpause : …………………………………. ……………………………….
- Rabas vagina : ………………… pendarahan - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir
 :……
………………………………………………..
...
- Tanda (objektif) : ……………
- Pemeriksaan :
………………………………….
………………………………………………
….
Antar periode : ………………………………... Parudara/penis/testis :
………………………………………………… …………………………..
- Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ …………………………………………………
mammogram : ……………………………….. ..
- Kutil genetalia/lest :
…………………………...
………………………………………………
…
Masalah keperawatan
Pendarahan Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas Gangguan citra tubuh
Disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : …….. thn, hidup dengan - Sosiologi : t.a.k menarik diri komu
:……………………………………………… nikasi tidak lancar afasia amuk
- Masalah-masalah/stress : …………………… - Perubahan bicara penggunaan alat bantu
………………………………………………. komunikasi : …………………………………
- Cara mengatasi stress : ……………………... ………………………………………………
……………………………………………… …
- Peran dalam struktur keluarga : ……………. - Adanyalaringektomi : ………………………..
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/ Komunikasi verbal/non verbal dengan
kondisi : …………………………………….. keluarga /orang itu.
………………………………………………. Spiritual : t.a.k dibantu dalam
- Psikologi : t.a.k gelisah takut beribadah
sedih rendah diri hiperaktif eupori distress spiritual
mudah tersinggung citra diri negative - Kegiatan keamanan :
- Keputus asaan : ……………………………… ………………………….
Ketidak berdayaan : ………………………… Gaya hidup
- Lain-lain : …………………………………... …………………………………….
Perubahaan terakhir :
…………………………
……………………………………………….
- Lain – lain
:……………………………………
………………………………………………
…
Masalah keperawatan :
Kecemasan ketakutan koping Individu tak efektif ilusi sosial spiritual
distress risiko merusak diri harga diri rendah

E. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasa dominan (khusus) Buta huruf
Ketidakmampuan belajar (khusus) keterbatasan kognitif

2. Informasi yang telah disampaikan

Pengaturan jam besuk hak dan kewajiban klien tim/petugas yang merawat
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………...
3. Masalah yang dijelaskan :
Perawatan diri sendiri di RS obat – obatan yang diberikan , Lain – lain : ……………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepkan (lingkaridosisterakhir)
Obat Dosis Waktu Diminumse Tujuan
carateratur

Riwayat pengobatan , obat tanpa resep/obat-obatan bebas :

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Obat –obatan jalanan/jamu :
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

4. Faktor risiko keluarga (tandai hubungan ) :

DM tuberculosis penyakit jantung stroke hipertensi
Epilepsi penyakit ginjal kanker gangguan jiwa lain – lain :
…………………………………………………………………………………………………….
F. Data pemeriksaan penunjang ( diagnostic /laboratorium ) :
G. Genogram
 DATA FOKUS

Inisial Klien :………………… Umur : ………………… Dx. Medik :…………….........

NRM :…………………………….. Ruangan :………………………………………

Data Subjektif Data Objektif

Data Subjektif Data Objektif
NO MASALAH KEPERAWATAN
 ANALISA DATA

Inisial Klien :……………… Umur : ………………… Dx. Medik :……………….........

NRM :…………………………….. Ruangan :………………………………………

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Umur : Dx. Medik : NRM : Ruangan :

No Diagnosa Tujuan
Tanggal Intervensi Rasional
DX Keperawatan Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Umur : Dx. Medik :

NRM : Ruangan :

Evaluasi
NDX Waktu Implementasi
(SOAP)
 Evaluasi
NDX Waktu Implementasi
(SOAP)