TUTORIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Rn
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Sungai Malonda, Palu

Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2016

LAPORAN PSIKIATRI
Autoanamnesis pada tanggal 10 Oktober 2016

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Cemas
B. Riwayat gangguan sekarang
Seorang pasien Nn. Rn datang ke Poli RS Anutapura Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan merasa cemas. Pasien sebelumnya pernah
dirawat di RS karena mnderita dyspepsia.Pasien juga mengeluh sering
merasa sedih, gemetar, banyak pikiran, kaki sering dingin, tangan
berkeringat, BAB tidak lancar, tidak ada nafsu makan, serta merasa nyeri
pada ulu hati. Pasien sebelumnya bercerita bahwa telfon genggam milik
pasien diambil oleh kakaknya yang membuatnya merasakan hal-hal
tersebut
a) Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (+)
 Hendaya pekerjaan (-)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
b) Faktor stressor psikososial :
Faktor stressor psikososial pasien memiliki masalah dengan
saudaranya yang membuatnya merasa cemas.
c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis
sebelumnya: tidak ada
C. Riwayat gangguan sebelumnya
1. Gangguan emosional atau mental (-)
2. Gangguan psikosomatik (-)
3. Infeksi Berat (-)
4. Penggunaan obat/NAPZA/rokok (-)
5. Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien
lahir tanggal 1996, lahir normal, di rumah dibantu oleh bidan.
Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan. Pasien
anak pertama dari tiga bersaudara
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini.
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat
gejala-gejala problemperilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma
atau infeksi pada masa ini.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien tumbuh sebagai anak yang cerewat dan senang
bermain. Hubungan pasien dengan teman bermain pasien baik.
  Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMA dan mampu
mengikuti kegiaan di sekolah dengan baik.
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien sebelumnya tinggal bersama ayahnya setelah
berpisah dengan ibunya. Setelah ayahnya meninggal, pasien
tinggal bersama ibunya dankedua saudaranya. Pasien akrab
dengan ibunya dan tidak terlalu akrab dengan kedua saudaranya.

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 saudara. Keluarga pasien tinggal
bersama dalam satu rumah. Ibunya bekerja sebagai IRT..
F. Situasi hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan saudaranya. Keluarga pasien
mengaku dan mengeluh saudara laki-lakinya sering menjual telfon
genggam pasien dan menggadaikan akte tanah rumah untuk membayar
utangnya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa sakit dan cemas.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang wanita berusia 24 tahun, memakai baju
kaos dan jilbab abu-abu, celana panjang jeans, berbadan kurus, tinggi,
terlihat lesu, cukup rapi, dan tampak sesuai umur.
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : spontan, intonasi rendah
 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

1. Afek : depresi
2. Mood : sedih
3. Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan
taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi :
o Waktu : Baik
o Tempat : Baik
o Orang : Baik
4. Daya ingat:
o Segera : Baik
o Jangka pendek : Baik
o Jangka panjang : Baik.
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak Ada
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada.

E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : cukup
 b. Kontiniuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : ada.
2. Isi pikiran :
a. Preokupas : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls: dapat dikendalikan
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik.
3. Penilaian realitas : baik.
H. Tilikan (insight)
Derajat IV
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
Status internus: T : 110/70 mmHg N : 82 x/menit P : 20
x/menit S : 36,5°C. Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, jantung
dan paru dalam batas normal, fungsi motorik dan sensorik keempat
ektremitas dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien Nn. Rn datang ke Poli RS Anutapura Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan merasa cemas. Pasien sebelumnya pernah dirawat di
RS karena mnderita dyspepsia.Pasien juga mengeluh sering merasa sedih,
gemetar, banyak pikiran, kaki sering dingin, tangan berkeringat, BAB tidak
lancar, tidak ada nafsu makan, serta merasa nyeri pada ulu hati. Pasien
sebelumnya bercerita bahwa telfon genggam milik pasien diambil oleh kakaknya
yang membuatnya merasakan hal-hal tersebut. Pada saat wawancara dengan
pasien didapatkan pasien tenang bicara spontan dan coperatif. Afek terbatas dan
mood sedih, empati tidak dapat dirabarasakan (?) dan taraf pengetahuan sesuai
dengan pendidikan. Tilikan derajat I (?) dan dalam taraf dapat dipercaya.

Step 1
1. Cemas : keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah
(penilaian atau opini) dan aktivitas sistem saraf autonomdalam berespons terhadap ancaman
yang tidak jelas, nonspesifik. Kecemasan merupakanunsur kejiwaan yang menggambarkan
perasaan, keadaan emosional yang dimilikiseseorang pada saat menghadapi kenyataan atau
kejadian dalam hidupnya.
2. Afek : Respon emosional saat sekarang yang dapat dinilai lewat
ekspresi wajah, pembicaraan, sikap dan gerak-gerik tubuh.
3. Mood : Emosi yang meresap dan terus menerus (berlangsung
selama beberapa hari - bulan) mewarnai persepsi seseorang tentang dunianya.
Perasaan ini digambarkan dengan kata sifat seperti : depresi, kecewa, cemas,
gembira, euforia, dll.
4. Insight level : Kemampuan seseorang untuk memahami sebab
sesungguhnya dan arti suatu situasi.
5. Dyspepsia : Rasa tidak nyaman yang dirasakan pada bagian perut.
6. Gemetar : Suatu gerakan yang tidak dikehendaki dan tidak bertujuan
yang terdiri atas satu serigerakan bolak-balik secara ritmik sebagai
manifestasi kontraksi berselingan kelompok otot yangfungsinya berlawanan
7. Coperatif : adanya sikap kerja sama dan tidak ada pertentangan.
8. Empati : Penghayatan dan pemahaman terhadap pasien apakah
dapat dimengerti (dapat dirabarasakan) atau tidak (tidak dirabarasakan).
Umumnya pasien psikotik empati tidak dapat dirabarasakan, sedangkan
pasien non-psikotik empati dapat dirabarasakan.
9. Preokupasi : Isi pikiran yang memang diinginkan oleh pasien untuk
dipikirkan, sampai dipikirkan berulang-ulang (misalnya : ingin menjadi artis).
Step 2
1. Diagnosis dan DD dari skenario ?
a. Gangguan Cemas Menyeluruh
Menurut PPDGJ III kriteria diagnostic untuk Gangguan Cemas
Menyeluruh adalah:

 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya mengembang)
 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk merasa seperti di ujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb.)
(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai); dan
(c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering, dsb).
 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan serta keluhan-keluhan somatic berulang yang
menonjol.
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa
hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan
Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria
lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),
gangguan panic (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-)
b. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
1) Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-
masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala
 otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping
rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
2) Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka
harus dipertimbangkan kategori anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
3) Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis kedua
tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak
dapat digunakan. Jika hanya sesuatu hal dapat dikemukakansatu
diagnosis maka gangguan depresi harus diutamakan.
4) Bila gejala-gejala tersebut berkaitan dengan stress kehidupan yang
jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
2. Jenis-jenis gangguan cemas ?
Jawab :
a. Menurut PPDGJ III
 Gangguan Anxietas Fobik
 Agorafobia
 Fobia social
 Fobia Khas (Terisolasi)
 Gangguan Anxietas Lainnya
 Gangguan Panik (Anxietas Paroksimal Episodik)
 Gangguan Cemas Menyeluruh
 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
 Gangguan Anxiets Campuran Lainnya
 Gangguan Anxietas Lainnya YDT
 Gangguan Anxietas YTT
b. Menurut DSM V
 Separation Anxiety Disorder
 Selective Mutism
 Spesific Phobia
 Social Anxiety Disorder (Social Phobia)
  Panic Disorder
 Agoraphobia
 Generalized Anxiety Disorder
 Substance/ Medication-Induced Anxiety Disorder
 Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition

3. Patofisiologi dari gangguan yang dirasakan misalnya cemas, nyeri ulu hati,
gemetar, bab tidak lancar, dan tidak ada nafsu makan ?
Jawab :
Patofisiologi
 BAB tidak lancar atau disebut dengan konstipasi psikogenik hal ini
dikarenakn adanya stressor atau stimulasi yang berperan dan diterima
oleh hipotalamus selanjutnya mempengaruhi colon dan musculus
sphingter ani sehingga merasakan sulit untuk buang air besar.
 Nyeri ulu hati, tekanan darah meningkat. Hal ini diakibatkan adanya
rangsangan stress yang akan diteruskan pada korteks serebri dan lanjut
mempengaruhi HPA Aksis . bagian hipotalamus akan mempengaruhi
hormone cortisol dan menyebabkan sistem imun turun. Di sisi lain
mempengaruhi angiotensin sehingga menyebabkan tekanan darah
tinggi. Bagian dari HPA aksis mempengaruhi hormone gastric 5HT3
dan 5HT4 yang meningkatkan sekresi asam lambung sehingga
menyebabkan nyeri ulu hati.
 Respon stres pada manusia melibatkan kaskade kejadian hormonal,
termasuk pelepasan corticotropin-releasing factor (CRF), yang, pada
gilirannya, merangsang pelepasan kortikotropin, yang menyebabkan
pelepasan hormon stres (glukokortikoid dan epinefrin) dari cortex
adrenal. Glukokortikoid biasanya mengerahkan umpan balik negatif ke
hipotalamus, sehingga mengurangi pelepasan CRF. Respon stres
bersifat bawaan ke dalam otak mamalia khas dan paling sering dipicu
ketika kelangsungan hidup organisme terancam. Respon stres primata,
bagaimanapun, dapat dipicu tidak hanya oleh tantangan fisik, tetapi
 juga oleh antisipasi belaka tantangan homeostasis. Akibatnya, secara
kronis dan keliru manusia percaya bahwa tantangan homeostatis akan
segera terjadi, mereka memasuki ranah neurosis, kecemasan, dan
paranoia. Amygdala adalah modulator utama dari respon ketakutan-
atau kecemasan-merangsang stimulus. Amygdala adalah pusat
pendaftar pentingnya emosional rangsangan stres dan menciptakan
memories. emosional Amigdala menerima masukan dari neuron di
korteks. Informasi ini sebagian besar sadar dan melibatkan asosiasi
abstrak. Terjebak dalam lalu lintas, di pusat perbelanjaan yang ramai,
atau di pesawat terbang yang penuh dapat berfungsi untuk memicu
respon kecemasan pada individu yang rentan melalui mekanisme ini.[6]
 Amigdala juga menerima input sensorik yang melewati korteks dan
cenderung beradadi alam bawah sadar. Contohnya adalah bahwa dari
korban pelecehan seksual yang tiba-tiba menemukan dirinya akut cemas
ketika berinteraksi dengan sejumlah orang yang ramah. Mungkin
membawanya beberapa saat untuk menyadari bahwa karakteristik
individu dengan siapa dia berinteraksi mengingatkannya pada orang
yang menyiksanya. Ketika diaktifkan, amigdala merangsang daerah
otak tengah dan batang otak, menyebabkan hiperaktivitas otonom, yang
dapat dikorelasikan dengan gejala fisik kecemasan. Dengan demikian,
respon stres melibatkan aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal.
Aksis ini hiperaktif dalam depresi dan gangguan kecemasan.
Corticotropin-releasing factor, asam amino peptida 41, adalah
neurotransmitter dalam sistem saraf pusat (SSP) yang bertindak sebagai
mediator kunci dari respon stres otonom, perilaku, kekebalan tubuh, dan
endokrin. Peptida tampaknya anxiogenic, depressogenic, dan
proinflamasi dan menyebabkan peningkatan rasa sakit perception.10 γ-
Aminobutyric asam (GABA) menghambat CRF release.6
Glukokortikoid mengaktifkan caeruleus lokus, yang mengirimkan
proyeksi kuat mengaktifkan kembali ke amigdala menggunakan
norepinefrin neurotransmitter. Amigdala kemudian mengirimkan lebih
 CRF, yang mengarah ke lebih sekresi glukokortikoid, dan lingkaran
setan dari umpan balik hasil antara pikiran dan stimulasi. Tubuh
berulang hasil amigdala di diperkuat oleh komunikasi antar sinapsis
dengan daerah lain dari otak ( yaitu, potensiasi jangka panjang).[6]
 Kontak yang terlalu lama dari CNS ke glukokortikoid hormon akhirnya
menghabiskannya tingkat norepinephrine di caeruleus lokus.
Norepinefrin merupakan neurotransmitter penting yang terlibat dalam
perhatian, kewaspadaan, motivasi, dan aktivitas, timbulnya depresi
mungkin selanjutnya terjadi. Serotonin tampaknya terlibat dalam
patogenesis gangguan kecemasan juga. Agen yang meningkatkan
neurotransmisi serotonin dapat merangsang reseptor hippocampal 5-
HT1A sehingga meningkatkan pelindung saraf dan neurogenesis dan
mengerahkan efek anxiolytik. GABA, neurotransmitter inhibisi utama
dalam SSP, adalah neurotransmitter lain diyakini pada dasarnya terlibat
dalam patofisiologi gangguan kecemasan. Tingkat GABA tampaknya
menurun di korteks pasien dengan gangguan panik, dibandingkan
dengan mereka dalam kontrol. Benzodiazepin memfasilitasi
neurotransmisi GABA dan karena itu dapat meningkatkan kecemasan.[

4. Penatalaksanaan berdasarkan diagnosis ?

a. Farmakoterapi
Obat anti-anxietas seperti benzodiazepine. Pemberian
benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai
mencapai respon terapi. Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh
menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak
diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan
masa tapering off selama 1-2 minggu. Adapun obat-obat yang termasuk
dalam golongan Benzodiazepin antara lain3 :
• Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg
(im/iv), broadspectrum
• Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum
 • Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-
insomnia. Lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan
kelainan hati dan ginjal.
• Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-
insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas,
psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien
dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap aktif.
• Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, dosis anti-anxietas dan
anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.
• Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 – 0,5 mg/hari, efektif untuk
anxietas tipe antisipatorik, “onset of action” lebih cepat dan mempunyai
komponen efek anti-depresi.
b. Psikoterapi
Tujuan psikoterapi
 menguatkan daya tahan mental yang telah dimilikinya, dengan kata
lain membuat seseorang itu bahagia dan sejahtera.
 mengembangkan mekanisme daya tahan mental yang baru dan yang
lebih baik untuk mempertahankan fungsi pengontrolan diri, ataupun
membuat seseorang tahu dan mengerti tentang dirinya
 meningkatkan kemampuan adaptasi terhadap lingkungannya
Komponen Psikoterapi Suportif
1) Ventilasi (katarsis) yaitu bentuk psikoterapi yang memberi kesempatan
seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan
sebagai hasilnya ia akan merasa lega serta keluhannya akan berkurang.
a) Sikap terapis yaitu menjadi pendengar yang baik dan penuh
pengertian
b) Topik pembicaraan yaitu permasalahan yang menjadi stress utama
2) Persuasi (bujukan) yaitu psikoterapi suportif yang dilakukan dengan
menerangkan secara masuk akal tentang gejala-gejala penyakitnya
yang timbul akibat cara berpikir, perasaan, dan sikapnya terhadap
masalah yang dihadapinya.
 a) Terapis berusaha membangun, mengubah, dan menguatkan impuls
tertentu serta membebaskannya dari impuls yang mengganggu secara
masuk akal dan sesuai hati nurani.
b) Berusaha menyakinkan pasien dengan alasan yang masuk akal
bahwa gejalanya akan hilang.
3) Sugestif yaitu psikoterapi yang berusaha menanamkan kepercayaan pada
pasien bahwa gejala gangguannya akan hilang.
a) Sikap terapis, meyakinkan dengan tegas bahwa gejala pasien akan hilang
b) Topik pembicaraan, gejala-gejala bukan karena kerusakan organik/fisik
dan timbulnya gejala-gejala tersebut adalah tidak logis
4) Reassurance yaitu psikoterapi yang berusaha meyakinkan kembali
kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
a) Sikap terapis, meyakinkan secara tegas dengan menunjukkan hasil-hasil
yang telah dicapai pasien.
b) Topik pembicaraan, pengalaman pasien yang berhasil nyata
5) Bimbingan yaitu psikoterapi yang memberi nasehat dengan penuh wibawa
dan pengertian.
a) Sikap terapis, menyampaikan nesehat dengan penuh wibawa dan
pengertian
b) Topik pembicaraan, cara hubungan antar manusia, cara berkomunikasi,
cara bekerja yang baik, dan cara belajar yang baik.
6) Penyuluhan atau konseling yaitu psikoterapi yang membantu pasien
mengerti dirinya sendiri secara lebih baik, agar ia dapat mengatasi
permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri.
a) Sikap terapis, menyampaikan secara halus dan penuh kearifan
b) Topik pembicaraan, masalah pendidikan, pekerjaan, pernikahan, dan
pribadi.
7) Terapi kerja yaitu berupa sekedar memberi kesibukan kepada pasien
ataupun berupa latihan kerja tertentu agar ia terampil dalam hal itu dan
berguna baginya untuk mencari nafkah kelak.
 5. Prognosis pasien ?
Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang
mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya
mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan

DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; 2013.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi
2. Jakarta: EGC; 2010.
3. Budiman R. Delirium. Editor: Elvira SD, Hadisukanto G. In: Buku Ajar
Psikiatri. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2014.
4. Shelton, 2004. Diagnosis and Management of Anxiety Disorders, Journal of
the American Osteopathic Association, Vol 104 (3), pp : 1-2, accessed :
December 25th 2015, available at :
http://jaoa.org/article.aspx?articleid=2092999
5. Maslim, R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi 3.
Jakarta: bagian ilmu kedokteran jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.
6. Referensi : Shelton, 2004. Diagnosis and Management of Anxiety
Disorders, Journal of the American Osteopathic Association, Vol 104 (3),
pp : 1-2, accessed : December 25th 2015, available at :
http://jaoa.org/article.aspx?articleid=2092999