FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I). DATA UMUM

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat :

8. Komposisi Keluarga

Umur Imunisasi
N
Nama Hub Pendidikan/Pekerjaan Polio DPT Hepatitis TT
O L P BCG Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1
2

Ket : KS = Kurang sehat TT = Tidak tamat BS = Belum sekolah

S = Sehat Smt= Sementara

9. Genogram

10. Tipe keluarga

11. Suku

12. Agama

13. Status sosial ekonomi

 14. Aktivitas rekreasi keluarga

II) RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

15. Tahap perkembangan keluarga saat ini

16. Tahap perkembangan keluarga yang sudah dan belum terpenuhi

17. Riwayat keluarga inti

18. Riwayat keluarga sebelumnya

III) PENGKAJIAN LINGKUNGAN

19. Karakteristik rumah

Denah Rumah :

20. Karakteristik tetangga dan komunitas

21. Mobilitas geografis keluarga

22. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

23. Sistem pendukung keluarga

IV) DIMENSI STRUKTUR KELUARGA

24. Pola komunikasi keluarga

25. Struktur kekuatan keluarga

26. Struktur peran

27. Nilai dan norma keluarga

V) FUNGSI KELUARGA

28. Fungsi afektif → 5 tugas kesehatan keluarga :

29. Fungsi sosial

30. Fungsi perawatan kesehatan

31. Fungsi Reproduksi/Biologis : gizi buruk, → 5 tugas kesehata kelua

32. Fungsi ekonomi

VI) STRES DAN KOPING KELUARGA

33. Stressor jangka panjang

34. Stressor jangka pendek

 35. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasis/stressor

36. Strategi koping yang digunakan

VII) PEMERIKSAAN FISIK (seluruh anggota keluarga)

Pemeriksaan
Kepala :
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Gigi-mulut
Leher :
Tonsil
Kelenjar
Dada :
Jantung
Paru
Bentuk dada
Gerakan
Perut :
Bising usus
Nyeri tekan
Kulit :
Turgor
Ekstremitas :
Gerakan
Kelainan
Lain-lain :
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat badan

VIII) HARAPAN KELUARGA