LAPORAN KASUS RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN MASALAH UTAMA COMMUNITY

ACUIRED PNEUMONIA (CAP) DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUP DR.
KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :

RIZKIANA DWI SAPUTRI

P1337420616021

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2019
 Asuhan Keperawatan Ny. A dengan Masalah Utama Community Acuired Pneumonia
(CAP) di Intstalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP dr. Kariadi Semarang

Nama Mahasiswa : Rizkiana Dwi Saputri Tanggal Pengkajian : 15 November 2019

NIM :P1337420616021 Ruang/RS: IGD RSUP dr. Kariadi

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Ny. A
No. RM : C737XXX
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Tembalang, Semarang
Status perkawinan : kawin
Diagnosa medis : Community Acuired Pneumonia (CAP)
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Tanggal masuk IGD : 15 November 2019
Tanggal pengkajian : 15 November 2019

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. P
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Hubungan dengan Klien : Suami
B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway (Status jalan nafas)
Tidak ada perdarahan, terdapat suara tambahan (ronkhi), dan terdapat sekret.
b. Breathing (Status pernafasan)
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi intercostal, nafas cepat
Palpasi : RR 29 x/menit
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi
c. Circulation (Status Sirkulasi)
Nadi : 95 x/menit
Tekanan Darah : 120/76 mmHg
Akral : hangat
CRT : < 2 detik
Turgor : normal
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 C
d. Disability
Kesadaran: Composmentis
GCS : (E: 5 M: 6 V: 5)
e. Eksposure
Tidak ada edema ekstremitas dan tidak terdapat luka pada tubuh klien.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Sesak nafas.
2) Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengeluh nyeri pada dada, sesak napas, tidak dapat tidur pada malam hari,
batuk dengan sekret, sering demam, serta nafsu makan berkurang. Klien mengeluh
hal tersebut sejak 1 minggu yang lalu.
 3) Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan sudah menderita penyakit CAP sejak tahun 2009. Sebelumnya
sudah tiga kali masuk ke rumah sakit akibat masalah yang sama.
4) Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien serta penyakit menurun seperti jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC
dan hipertensi maupun penyakit kronis lain.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pernafasan vaskuler, nafas spontan, irama nafas regular,
frekuensi nafas 24 x/menit
2. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 120/76mmHG
Nadi : 95 x/menit
3. Siatem Persarafan
Kesadaran composmentis, nilai GCS :15 (E5M6V5), Pupil berespon terhadap cahaya.
4. Sistem Penginderaan
Penglihatan : normal
Penciuman : tidak ada polip, bentuk simetris
Pendengaran : normal
5. System perkemihan
Tidak terpasang kateter, BAK sebanyak 3 – 4 x/hari, warna kuning, bau khas
6. System Pencernaan
Bibir lembab, pada perut tidak ada masa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen,
bising usus 10 x/menit
7. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : tidak ada oedema
Ekstremitas Bawah : tidak ada oedema
 5 5
5 5

Masalah khusus : tidak ada masalah khusus pada pasien.

8. Sistem Integumen
Turgor kulit < 2 detik.
9. Sistem Endokrin
Tidak mengalami alergi pada obat-obatan dan tidak mengalami penyakit gangguan
endokrin seperti diabetes mellitus.
10. Sistem Reproduksi
Klien merupakan seorang perempuan berusia 60 tahun yang mempunyai 3 orang anak.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

F. TERAPI
Injeksi
a. Prosogan 1 x 30 mg/IV
b. Viccillin 1 x 1500 mg/IV
c. NaCl 500 ml (20 tpm)/IV
2. ANALISA DATA
NO WAKTU DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 Jumat, 15 DS : Ketidakefektifan Berhubungan dengan
November Klien mengakatakan bersihan jalan napas peningkatan produksi
2019 sering batuk disertai sekret
dengan sekret, tidak
dapat tidur pada
malam hari, dan
demam.

DO :
- Wajah klien
tampak pucat dan
tubuhnya lemas
- Terdengar batuk
dengan suara grok
– grok
- TTV :
TD : 120/76
mmHg
RR : 95 x/menit
HR : 24 x/menit
Suhu : 37 C

3. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas behubungan dengan peningkatan produksi sekret. (01)
4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO WAKTU DIAGNOSA TUJUAN RENCANA PARAF
KEPERAWATAN TINDAKAN
1 Jumat, 15 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan klien
November bersihan jalan nafas tindakan keperawatan dengan posisi
2019 b.d peningkatan diharapkan pasien semi fowler untuk
10.30 WIB produksi sekret tidak mengalami memaksimalkan
masalah ventilasi
ketidakefektifan 2. Kaji tanda – tanda
bersihan jalan nafas vital klien
Dengan kriteria hasil : 3. Kolaborasi
- Nadi dan RR pemberian terapi
kembali normal
dengan 16 – 20
x/menit
- Pernafasan teratur,
tidak terdapat
distress pernafasan
- Suara nafas bersih
5. IMPLEMENTASI
HARI/TANGGAL NO DX TINDAKAN RESPON KLIEN TTD
Jumat, 15 01 Memposisikan klien DS : -
November 2019 dengan posisi semi DO : klien bersedia
10.30 WIB fowler untuk diposisikan semi
memaksimalkan fowler
ventilasi

Mengkaji tanda – tanda DS :

vital klien klien mengatakan
sering demam
DO :
TD : 120/76
mmHg
RR : 96 x/menit
HR : 24 x/menit
Suhu : 37 C

Berkolaborasi DS :
pemberian terapi : Klien mengatakan
a. Prosogan 1 x 30 bahwa bersedia
mg/IV untuk dilakukan
b. Viccillin 1 x 1500 pemasangan infus
mg/IV dan bersedia
c. NaCl 500 ml (20 diberikan terapi yang
tpm)/IV lain.
DO :
Klien tampak
merintih kesakitan
ketika dipasang infus
6. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL NO JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 Jumat, 15 01 11.00 S:
November 2019 WIB Klien mengatakan sudah cukup membaik
tidak terlalu sesak.
O:
- Klien masih tampak lemas
- TD : 125/75 mmHg
- HR : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 37 C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda – tanda vital
- Lanjutkan terapi sesuai program