PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 24 AMPENAN
Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475 Ampenan
Email: sdn24ampenan@gmail.com web: www.sdn24ampenan. com

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 24 AMPENAN
Nomor: 036 / 421.2/ SD.24-A / III / 2015

TENTANG
PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH DAN
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

KEPALA SD NEGERI 24 AMPENAN

Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan Ujian Sekolah (US) dan Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (USBN) dapat terselenggara dengan baik, maka
dipandang perlu menetapkan Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian
Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 di SD Negeri 24
Ampenan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
6 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah pada
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Dasar Luar Biasa, dan
Penyelenggara Program Paket A/Ula;
4. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 009/H/HK/2015 tentang Prosedur
Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah pada
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Dasar Luar Biasa, dan
Penyelenggara Program Paket A/Ula Tahun Pelajaran 2014/2015;
5. Rapat Dinas Dewan Guru SD Negeri 24 Ampenan tanggal 28 Maret 2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
 Pertama : Membentuk Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian Sekolah
Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015
Kedua : Susunan Panitia Ujian Sekolah dan Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun
Pelajaran 2014/2015 (terlampir)
Ketiga : Segala biaya yang diakibatkan oleh Surat Keputusan ini dibebankan kepada
anggaran BOS yang relevan dan anggaran yang tidak mengikat
Keempat : Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian Sekolah Berstandar Nasional
Tahun Pelajaran 2014/2015 ini berlaku terhitung mulai tanggal 30 Maret
2015 sampai dengan tanggal 20 Juni 2015
Kelima : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Mataram
Pada Tanggal : 30 Maret 2015
Kepala Sekolah

Muhyin, S.Pd
NIP. 19571231 197601 1 042
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kota Mataram
2. Kepala UPTD-PA TK/SD Kecamatan Ampenan
3. Pengawas Pendidikan Dinas Dikpora Kota Mataram
4. Pengurus Komite Sekolah
5. Panitia US dan USBN SDN 24 Ampenan
6. Arsip
Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri 24 Ampenan
Nomor : 036 / 421.2/ SD.24-A / III / 2015
Tanggal : 30 Maret 2015
Tentang : Pembentukan Panitia Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian
: Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015

I. SUSUNAN PANITIA UJIAN SEKOLAH

Jabatan
No
Nama NIP Kepanitiaa Ket.
. Dinas
n
Kepala
1. Muhyin, S.Pd 0000000000000000 Kep.Sek Sekolah
Penyelenggara

2. Suri Rahmini, S.Pd 0000000000000000 Guru Ketua

3. Usman Jayadi, S.Pd - Guru/TU Sekretaris

4. Nurul ‘Aini, S.Pd 0000000000000000 Guru Bendahara

5. Rusmiati, S.Pd 0000000000000000 Guru Anggota

6. Supratman, A.Ma 0000000000000000 Guru Anggota

7. Endah Kristiyowati, SE 0000000000000000 Guru Anggota

Perpustakaa
8. Rena Asniwati, SHI 0000000000000000 Anggota
n
9. Alimsyah Penjaga Anggota

II. DAFTAR PETUGAS KHUSUS UJIAN SEKOLAH

No
Nama NIP Tugas
.
1. Usman Jayadi, S.Pd 0000000000000000 Koordinator Administrasi

2. Supratman, A.Ma 0000000000000000 Perlengkapan US

3. Endah Kristiyowati, SE 0000000000000000 Konsumsi

4. Rena Asniwati, SHI 0000000000000000 Konsumsi

5. Alimsyah 0000000000000000 Kebersihan & Keamanan

III. DAFTAR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (SILANG GUGUS)

No
Nama NIP Tempat Mengawas Ket
.
1. Nurmi, S.Pd 19601029 198203 2 006 SDI Lukmanul Hakim
Huswatun Hasanah,
2. 19660809 198605 2 002 SDN 9 Ampenan
S.Pd.I
 3. Imo, S.Pd 19810816 200901 1 011 SDN 9 Ampenan

4. Yeni Suryani, S.Pd.SD 19840714 201101 2 006 SDN 30 Ampenan

5. Sulasmini, A.Ma 19770624 200701 2 022 SDN 9 Ampenan

6. Ni Ketut Suryati, S.Pd 19850728 201001 2 015 SDN 9 Ampenan

IV. DAFTAR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH TERTULIS (DI SEKOLAH)

No
Nama NIP Pengawas Ruang Ket
.
19601029 198203 2
1. Nurmi, S.Pd III
006
Huswatun Hasanah, 19660809 198605 2
2. II
S.Pd.I 002
19810816 200901 1
3. Imo, S.Pd II
011
19840714 201101 2
4. Yeni Suryani, S.Pd.SD I
006
19770624 200701 2
5. Sulasmini, A.Ma I
022
19850728 201001 2
6. Ni Ketut Suryati, S.Pd III
015

V. DAFTAR PENGUJI US PRAKTEK

No
Nama NIP Mata Pelajaran Ket
.
1. Nurul ‘Aini, S.Pd 19591231 197911 2 035 IPA

2. Suri Rahmini, S.Pd 19630713 198303 2 011 Bahasa Indonesia

3. Rusmiati, S.Pd 19620212 198203 2 008 Muatan Lokal

4. Nurmi, S.Pd 19601029 198203 2 006 SBK

5. Sulasmini, A.Ma 19630203 198403 2 012 SBK

6. Huswatun Hasanah, S.Pd.I 19660809 198605 2 002 Agama Islam

7. Ni Ketut Suryati, S.Pd 19810816 200901 1 011 Penjasorkes

8. Yeni Suryani, S.Pd.SD 19840714 201101 2 006 Bahasa Indonesia

9. Emmy Herdiana, A.Ma 19770624 200701 2 022 Muatan Lokal

10. Usman Jayadi, S.Pd 19850728 201001 2 015 IPA

Penjasorkes/
11. Supratman, A.Ma 19840714 201101 2 006
Agama Islam
VI. PENGOLAH NILAI & PENULISAN IJAZAH

No
Nama NIP Jabatan Ket
.
1. Nurul ‘Aini, S.Pd 00000 Pengolah Nilai

2. Suri Rahmini, S.Pd 00000 Pengolah Nilai

Pengolah Nilai/
3. Usman Jayadi, S.Pd 00000
Penulisan Ijazah

Ditetapkan : Mataram
Pada Tanggal : 30 Maret 2015
Kepala Sekolah

Muhyin, S.Pd
NIP. 19571231 197601 1 042