DUPAK Elis SMT 1 18

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JAN 2018
Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners ( diambil dari lap harian )

NIP : 197603212006042016
Target Realisasi volume kegiatan
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan 0.24 0 12 0.29 -0.29
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar Laporan 0.23 0 8 0.18 -0.18
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 0 12 0.29 -0.29
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga Pertindakan 0.1 0 12 0.12 -0.12
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi Pertindakan 0.17 0 12 0.20 -0.20
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan Pertindakan 0.05 0 12 0.06 -0.06
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman Pertindakan 0.24 0 12 0.29 -0.29
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24 0 0 0.00 0.00
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0.12 0 12 0.14 -0.14
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik per laporan 0.12 0 0 0.00 0.00
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pertindakan 0.27 0 6 0.16 -0.16
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif Pertindakan 0.21 0 5 0.11 -0.11
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi Pertindakan 0.24 0 0 0.00 0.00
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi Pertindakan 0.15 0 0 0.00 0.00
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah Pertindakan 0.31 0 1 0.03 -0.03
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan 0.5 0 0 0.00 0.00
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 1 0.00 0.00
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan per laporan 0.12 0 0 0.00 0.00
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat per laporan 0.22 0 0 0.00 0.00
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0.24 0 0 0.00 0.00
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan per kegiatan 0.27 0 0 0.00 0.00
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan per kegiatan 0.81 0 0 0.00 0.00
5 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik per dokumen harian 0.19 0 0 0.00 0.00
6 Melakukan penilaian kinerja Per laporan 0.2 0 0 0.00 0.00
III Pengabdian Masyarakat
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0.5 0 0 0.00 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
1 0 0 0 0.00 0
V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota kali 1 1 1 1 1.00 0
3 Menjadi anggota komite PMKP tahun 1 0.75 0.75 1 0.75 0
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep tahun 1 0.75 0.75 1 0.75 0
4 6000 5.5 106 2.874 2.626
jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

BULAN FEB 2018
Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners

NIP : 197603212006042016
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
Bukti
Fisik
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan 0.24 0 14 0.34 -0.34
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar Laporan 0.23 0 7 0.16 -0.16
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0.24 0 14 0.34 -0.34
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga Pertindakan 0.1 0 14 0.14 -0.14
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi Pertindakan 0.17 0 14 0.24 -0.24
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan Pertindakan 0.05 0 14 0.07 -0.07
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman Pertindakan 0.24 0 8 0.19 -0.19
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24 0 0 0.00 0.00
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0.12 0 14 0.17 -0.17
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik per laporan 0.12 0 1 0.01 -0.01
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pertindakan 0.27 0 6 0.16 -0.16
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif Pertindakan 0.21 0 0 0.00 0.00
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi Pertindakan 0.24 0 0 0.00 0.00
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi Pertindakan 0.15 0 0 0.00 0.00
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah Pertindakan 0.31 0 0 0.00 0.00
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan 0.5 0 0 0.00 0.00
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 0 0.00 0.00
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan per laporan 0.12 0 0 0.00 0.00
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat per laporan 0.22 0 0 0.00 0.00
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0.24 0 0 0.00 0.00
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan per kegiatan 0.27 0 0 0.00 0.00
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan per kegiatan 0.81 0 0 0.00 0.00
6 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik per dokumen harian 0.19 0 0 0.00 0.00
7 Melakukan penilaian kinerja Per laporan 0.2 0 0 0.00 0.00
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0 0.5 0 0 0.00 0.00
III PENGEMBANGAN PROFESI

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 0 0 0.00 0
4 6.000 109 4.315 1.685

BULAN MARET 2018

NIP : 197603212006042016
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan 0 0.24 0 22 0.53 -0.53
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar Laporan 0 0.23 0 13 0.30 -0.30
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0 0.24 0 22 0.53 -0.53
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga Pertindakan 0 0.1 0 22 0.22 -0.22
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi Pertindakan 0 0.17 0 22 0.37 -0.37
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan Pertindakan 0 0.05 0 22 0.11 -0.11
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman Pertindakan 0 0.24 0 13 0.31 -0.31
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0 0.24 0 22 0.53 -0.53
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0 0.12 0 22 0.26 -0.26
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik per laporan 0 0.12 0 0 0.00 0.00
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pertindakan 0 0.27 0 7 0.19 -0.19
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif Pertindakan 0 0.21 0 5 0.11 -0.11
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi Pertindakan 0 0.24 0 13 0.31 -0.31
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi Pertindakan 0 0.15 0 11 0.17 -0.17
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah Pertindakan 0 0.31 0 1 0.03 -0.03
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sPertindakan 0 0.5 0 7 0.35 -0.35
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 0 1 0.00 0.00
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan per laporan 0 0.12 0 1 0.01 -0.01
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat per laporan 0 0.22 0 1 0.02 -0.02
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0 0.24 0 1 0.02 -0.02
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan per kegiatan 0 0.27 0 22 0.59 -0.59
5 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik

6 Melakukan penilaian kinerja Per laporan 0 0.2 0 0.2 0.00 -0.004
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0 0.5 0 0 0.00 0

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1
4 6.25 252.2 6.721 -0.471

BULAN APRIL 2018

NIP : 197603212006042016
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik per laporan 0 0.12 0 0 0.00 0.00
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi Pertindakan 0 0.15 0 0 0.00 0.00
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah Pertindakan 0 0.31 0 0 0.00 0.00
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat per laporan 0 0.22 0 0 0.00 0.00

6 Melakukan penilaian kinerja Per laporan 0 0.2 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00


1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota kali 1 1 1 1 1.00 0.00
3 Menjadi anggota komite PMKP tahun 1 0.75 0.75 1 0.75 0.00
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep tahun 1 0.75 0.75 1 0.75 0.00
5 7 170 6.674 0.326

BULAN MEI 2018
NIP : 197603212006042016
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik per laporan 0 0.12 0 13 0.16 -0.16
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat per laporan 0 0.22 0 0 0.00 0.00

6 Melakukan penilaian kinerja Per laporan 0 0.2 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0 0.5 0 0 0.00 0

5 7 230 4.475 2.525

BULAN JUNI 2018

NIP : 197603212006042016
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik per laporan 0 0.12 0 16 0.19 -0.19
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat per laporan 0 0.22 0 4 0.09 -0.09

6 Melakukan penilaian kinerja Per laporan 0 0.2 0 4 0.08 -0.08
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00


5 7 256 5.113 1.887
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan
Terhitung mulai tanggal :
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan :
Unit Organisasi :
DATI I
DATI II
Unit Kerja :
Induk Organisasi:
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I
DATA KEGIATAN:
NOMOR
I UNSUR UTAMA
I
A
B
II
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
B
1
2
3
4
5
6
7
C
A
1
III
1
II IV
1
2
3
4
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
EMESTER I
angka kredit
Elis Rahmawati, Skep.,Ners
197603212006042016
N 220959
Penata Tingkat I / III d
01-04-2018
Garut, 21 Maret 1976
Perempuan
Sarjana Keperawatan Ners
Perawat Ahli Muda
RSUD DR.SLAMET
PROVINSI JAWA BARAT
KABUPATEN GARUT
RSUD DR.SLAMET
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i

197400408 2006041 013
Penata / III c
Kepala Seksie Profesi Keperawatan
RSUD DR.SLAMET GARUT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat

BULAN : JANUARI 2018 Garut, 31 Januari 2018
BULAN : FEBRUARI 2018 Garut, 28 Februari 2018
BULAN : MARET 2018 Garut, 31 Maret 2018
BULAN : APRIL 2018 Garut, 30 April 2018
BULAN : MEI 2018 Garut, 31 Mei 2018
BULAN : JUNI 2018 Garut, 30 Juni 2018
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2018
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT
diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
ditentukan oleh Menpan
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 0.23
Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 0.1
Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.17
Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 0.05
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0.24
Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan
0.12
Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
0.12
Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 0.27
Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka
upaya preventif
0.21
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan
beresiko tinggi
0.24
Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 0.15
Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah 0.31
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
0.5
Pengelolaan Keperawatan
Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 0.12
Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.22
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 0.27
Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0.81
Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0.19
Melakukan penilaian kinerja 0.2
Pengabdian Masyarakat
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1
Menjadi anggota komite PMKP 0.75
Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep 0.75
PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
SK terakhir
SK PNS
JANUARI SEMESTER I 2018
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
ijazah
sertifikat
Laporan 100%
Laporan 100%
Laporan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Per Pasien 100%
per laporan 100%

pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
Pertindakan 100%
per laporan 100%

per laporan 100%
per dokumen harian 100%
per kegiatan 100%
per kegiatan 100%
per dokumen harian 100%
Per laporan 100%
per kali 100%
makalah 100%
kali 100%
kali 100%
tahun 100%
tahun 100%
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : JANUARI 2018
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Elis Rahmawati, Skep.,Ners 4. JABATAN : Perawat Ahli Muda
2. NIP : 197603212006042016 5. UNIT KERJA : RSUD DR.SLAMET
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tingkat I / III d 6. INDUK ORGANISASI : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI L
KET
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 100%
1 PENDIDIKAN 100%
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 ijazah 100%

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 sertifikat 100%
2 PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
A Asuhan Keperawatan 100%

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.24 0.29 Laporan 100%
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.23 0.18 Laporan 100%
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.24 0.29 Laporan 100%
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.1 0.12 Pertindakan 100%
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.17 0.20 Pertindakan 100%
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.05 0.06 Pertindakan 100%
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.24 0.29 Pertindakan 100%
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 1 0 0.24 0.00 Pertindakan 100%
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.12 0.14 Per Pasien 100%
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 1 0 0.12 0.00 per laporan 100%
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 1 1 1 1 1 1 1 6 0.27 0.16 pertindakan 100%
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif 1 1 1 1 1 5 0.21 0.11 Pertindakan 100%
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi 1 0 0.24 0.00 Pertindakan 100%
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 1 0 0.15 0.00 Pertindakan 100%
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah 1 1 0.31 0.03 Pertindakan 100%
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 1 0 0.5 0.00 Pertindakan 100%
B Pengelolaan Keperawatan 1 1 0 0.00 0.000 100%
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 0 0.12 0.00 per laporan 100%
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0 0.22 0.00 per laporan 100%
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 0 0.24 0.00 per dokumen harian 100%
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 1 0 0.27 0.00 per kegiatan 100%
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0 0.81 0.00 perkegiatan 100%
6 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0 0.19 0.00 per dokumen harian 100%
7 Melakukan penilaian kinerja 1 0 0.2 0.00 Per laporan 100%
0
0
0

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0.5 0.00 per kali 100%
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 100%

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 3.5 0.00 makalah 100%
0 0 0 0.00 0.000 100%
II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 100%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0.00 kali 100%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 1 1.000 kali 100%
3 Menjadi anggota komite PMKP 1 1 0.75 0.750 tahun 100%
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep 1 1 0.75 0.750 tahun 100%
JUMLAH 106 2.874
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Garut, 31 Januari 2018
Kepala Seksie Profesi Keperawatan Perawat Ahli Muda
BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i Elis Rahmawati, Skep.,Ners

Penata / III c Penata Tingkat I / III d
197400408 2006041 013 197603212006042016
BULAN : FEBRUARI 2018
I. DATA PERORANGAN
KET
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN 8
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
JML
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 100%
I. UNSUR UTAMA 100%
I PENDIDIKAN 100%
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0.000 0.000 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0.000 0.000 sertifikat 100%
II PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.240 0.34 Laporan 100%
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 1 1 1 1 1 1 1 7 0.230 0.16 Laporan 100%
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.240 0.34 Laporan 100%
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.100 0.14 Pertindakan 100%
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.170 0.24 Pertindakan 100%
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.050 0.07 Pertindakan 100%
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.240 0.19 Pertindakan 100%
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0 0.240 0.00 Pertindakan 100%
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.120 0.17 Per Pasien 100%
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 1 1 0.120 0.01 per laporan 100%
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 1 1 1 1 1 1 6 0.270 0.16 pertindakan 100%
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif 0 0.210 0.00 Pertindakan 100%
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi 0 0.240 0.00 Pertindakan 100%
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 0 0.150 0.00 Pertindakan 100%
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah 0 0.310 0.00 Pertindakan 100%
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0 0.500 0.00 Pertindakan 100%
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 0 0.120 0.00 per laporan 0%
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0.240 0.00 per dokumen harian 0%
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 0 0.270 0.00 per kegiatan 0%
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0 0.810 0.00 per kegiatan 100%
7 Melakukan penilaian kinerja 0 0.200 0.00 Per laporan 100%
C Pengabdian Masyarakat
0 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0.00 100%
100%
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 100%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1.000 0.00 kali 100%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1.000 1.00 kali 100%
3 Menjadi anggota komite PMKP 1 0.750 0.75 tahun 100%
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep 1 0.750 0.75 tahun 100%
JUMLAH 109 2.815
Mengetahui Garut, 28 Februari 2018

197400408 2006041 013 197603212006042016
BULAN : MARET 2018
I. DATA PERORANGAN
KET
8
JML
KEG
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 3 #VALUE!
4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 Laporan 100%
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.230 0.30 Laporan 100%
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 Laporan 100%
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.100 0.22 Pertindakan 100%
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.170 0.37 Pertindakan 100%
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.050 0.11 Pertindakan 100%
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 Pertindakan 100%
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.120 0.26 Per Pasien 100%
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.120 0.00 per laporan 100%
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 1 1 1 1 1 1 1 7 0.270 0.19 pertindakan 100%
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif 1 1 1 1 1 5 0.210 0.11 Pertindakan 100%
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.240 0.31 Pertindakan 0%
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.150 0.17 Pertindakan 0%
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah 1 1 0.310 0.03 Pertindakan 0%
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 1 1 1 1 1 1 1 7 0.500 0.35 Pertindakan 0%
B Pengelolaan Keperawatan 1 1 0.000 0.00 0.000 0%
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 1 1 0.120 0.01 per laporan 0%
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 1 1 0.220 0.02 per laporan 100%
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.270 0.59 per kegiatan 100%
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0 0.810 0.00 per kegiatan 0%
6 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 16 16 0.190 0.30 per dokumen harian 100%
7 Melakukan penilaian kinerja 0.2 0.200 0.00 Per laporan 100%
0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0%
0%
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0.00 kali 0%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 1 1.00 kali 0%
3 Menjadi anggota komite PMKP 1 1 1 0.75 tahun 0%
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep 1 1 1 0.75 tahun 0%
JUMLAH 269.2 7.775

Mengetahui Garut, 31 Maret 2018
197400408 2006041 013 197603212006042016

BULAN : APRIL 2018
I. DATA PERORANGAN
KET
8
JML
KEG
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 100%
1 2 4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.240 0.41 Laporan 100%
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.230 0.21 Laporan 100%
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.240 0.41 Laporan 100%
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.100 0.17 Pertindakan 100%
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.170 0.29 Pertindakan 100%
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.050 0.09 Pertindakan 100%
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.240 0.26 Pertindakan 100%
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.240 0.41 Pertindakan 100%
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.120 0.20 Per Pasien 100%
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.120 0.00 per laporan 100%
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 1 1 0.270 0.03 pertindakan 100%
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif 1 1 0.210 0.02 Pertindakan 100%
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.240 0.41 Pertindakan 0%
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 0 0.150 0.00 Pertindakan 0%
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 1 1 1 1 4 0.500 0.20 Pertindakan 0%
B Pengelolaan Keperawatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 1 1 2 0.120 0.02 per laporan 0%
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0 0.810 0.00 per kegiatan
6 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0 0.190 0.00 per dokumen harian
0 Pengabdian Masyarakat
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 170 5.174

Mengetahui Garut, 30 April 2018

197400408 2006041 013 197603212006042016
BULAN : MEI 2018
I. DATA PERORANGAN
KE
T
8
JML
KEG
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 Laporan 100%
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.230 0.30 Laporan 100%
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 Laporan 100%
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.100 0.22 Pertindakan 100%
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.170 0.37 Pertindakan 100%
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.050 0.11 Pertindakan 100%
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 Pertindakan 100%
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.120 0.26 Per Pasien 100%
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.120 0.16 per laporan 100%
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 1 1 2 0.270 0.05 pertindakan 100%
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif 1 1 2 0.210 0.04 Pertindakan 100%
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.240 0.31 Pertindakan 0%
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.150 0.14 Pertindakan 0%
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 1 1 1 1 4 0.500 0.20 Pertindakan 0%
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 1 1 0.120 0.01 per laporan 0%
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 1 1 0.810 0.08 per kegiatan 0%
0 Pengabdian Masyarakat
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 0.000 0.00 0.000 0%

231 4.406
Mengetahui Garut, 31 Mei 2018

197400408 2006041 013 197603212006042016
BULAN : JUNI 2018
I. DATA PERORANGAN
KE
T
8
NO JUMLAH KEGIATAN PER HARI
JML
KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 3 4 5 6 7 100%
I UNSUR UTAMA
I 0 PENDIDIKAN
II 0 PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.240 0.38 Laporan 100%
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.230 0.21 Laporan 100%
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.240 0.38 Laporan 100%

4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.100 0.08 Pertindakan 100%
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.170 0.27 Pertindakan 100%
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.050 0.08 Pertindakan 100%
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.240 0.38 Pertindakan 100%
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.240 0.38 Pertindakan 100%
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.120 0.19 Per Pasien 100%
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.120 0.19 per laporan 100%
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 1 1 1 1 1 5 0.270 0.14 pertindakan 100%
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.210 0.17 Pertindakan 100%
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.240 0.36 Pertindakan 0%
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.150 0.24 Pertindakan 0%
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.500 0.40 Pertindakan 0%

1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.120 0.19 per laporan 0%
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 1 1 1 1 4 0.220 0.09 per laporan 100%
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.240 0.38 per dokumen harian 0%
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.270 0.43 per kegiatan 100%
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 1 1 0.810 0.08 per kegiatan 0%
6 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 1 1 0.190 0.02 per dokumen harian 0%
7 Melakukan penilaian kinerja 1 1 1 1 4 0.200 0.08 Per laporan 100%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0%


JUMLAH 257 5.213
Mengetahui Garut, 30 Juni 2018

197400408 2006041 013 197603212006042016
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
SEMESTER I 2018
I. DATA PERORANGAN
SEMESTER I TAHUN 2018

JUMLAH ANGKA JUMLAH
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT
SATUAN HASIL
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 100 0.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 sertifikat
II II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 12 14 22 17 22 16 103 0.24 2.47 Laporan
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 8 7 13 9 13 9 59 0.23 1.36 Laporan
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 12 14 22 17 22 16 103 0.24 2.47 Laporan
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 12 14 22 17 22 8 95 0.1 0.95 Pertindakan
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 12 14 22 17 22 16 103 0.17 1.75 Pertindakan
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 12 14 22 17 22 16 103 0.05 0.52 Pertindakan
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 12 8 13 11 13 16 73 0.24 1.75 Pertindakan
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0 0 22 17 22 16 77 0.24 1.85 Pertindakan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 12 14 22 17 22 16 103 0.12 1.24 Per Pasien
10 Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 1 0 0 13 16 30 0.12 0.36 per laporan
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 6 6 7 1 2 5 27 0.27 0.73 pertindakan
12 Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada individu dalam rangka upaya preventif 5 0 5 1 2 8 21 0.21 0.44 Pertindakan
13 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi 0 0 13 17 13 15 58 0.24 1.39 Pertindakan
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 0 0 11 0 9 16 36 0.15 0.54 Pertindakan
15 Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus/bermasalah 1 0 1 0 0 0 2 0.31 0.06 Pertindakan
16 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0 0 7 4 4 8 23 0.5 1.15 Pertindakan
B Pengelolaan Keperawatan 1 0 1 0 0 0 2 0 0.00 0.000

1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 0 0 1 2 1 16 20 0.12 0.24 per laporan
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0 0 1 0 0 4 5 0.22 0.11 per laporan
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 1 1 1 16 19 0.24 0.46 per dokumen harian
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 0 0 22 1 1 16 40 0.27 1.08 per kegiatan
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 1 1 2 0.81 0.16 per kegiatan
6 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0 0 16 0 0 1 17 0.19 0.32 per dokumen harian
7 Melakukan penilaian kinerja 0 0 0.2 0 0 4 4.2 0.2 0.08 Per laporan
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 per kali

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 makalah

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0 0 1 0 0 1 1 1.00 kali
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 1 1 1 1 6 1 6.00 kali
3 Menjadi anggota komite PMKP 1 1 1 1 1 1 6 0.75 4.50 tahun
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep 1 1 1 1 1 1 6 0.75 4.50 tahun
108 109 269.2 170 230 258 1144.2 37.482
Mengetahui Garut, 30 Juni 2018


197400408 2006041 013 197603212006042016
Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang Pelayanan
10 Semester I/2018 per laporan 30 0.12 0.360 per laporan
keperawatan di kelas atau lahan praktik
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi Semester I/2018 pertindakan 27 0.27 0.729 pertindakan
Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru
12 Semester I/2018 Pertindakan 21 0.21 0.441 Pertindakan
pada individu dalam rangka upaya preventif
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus dan beresiko tinggi
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi Semester I/2018 Pertindakan 36 0.15 0.540 Pertindakan
Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan

keperawatan khusus/bermasalah
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
16 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai Semester I/2018 Pertindakan 23 0.5 1.150 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien
B Pengelolaan Keperawatan Semester I/2018 0 2 0 0.000 0
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan Semester I/2018 per laporan 20 0.12 0.240 per laporan
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Semester I/2018 per laporan 5 0.22 0.110 per laporan
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Semester I/2018 per dokumen harian 19 0.24 0.456 per dokumen harian
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan Semester I/2018 per kegiatan 40 0.27 1.080 per kegiatan
5 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Semester I/2019 per kegiatan 2 0.81 0.162 per kegiatan
6 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik Semester I/2020 per dokumen harian 17 0.19 0.323 per dokumen harian
7 Melakukan penilaian kinerja Semester I/2018 Per laporan 4.2 0.2 0.084 Per laporan
Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Semester I/2018 per kali 0 0.5 0.000 per kali

Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 0 3.5 0.000 makalah

Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1.000 kali
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota kali 6 1 6.000 kali
Menjadi anggota komite PMKP tahun 6 0.75 4.500 tahun
Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep tahun 6 0.75 4.500 tahun
1144.2 37.482
Jumlah 37.482
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, 30 Juni 2018

Perawat Ahli Muda

197603212006042016
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Garut, 30 Juni 2018

197400408 2006041 013
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners
2 NIP 197603212006042016
3 Nomor Seri KARPEG N 220959
4 Tempat dan tanggal lahir Garut, 21 Maret 1976
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Sarjana Keperawatan Ners
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Tingkat I / III d
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Ahli Muda
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.4179
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.386
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 0.2886
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.5556
#REF! Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 0.1897
6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0.0028
7 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.0028
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.5569
#REF! Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0.2427
9 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 1.144
15 Melakukan penilaian kinerja 0.3279
7 0 1.674
0 Pengabdian Masyarakat 0.3102
0 0
1 PENGEMBANGAN PROFESI 1.078
D #REF!
1 #REF! 0.153
2 #REF! 0.157
3 #REF! 1.241
4 #REF! 0.564
5 #REF! 0.159
6 #REF! 0.2658
E #REF!
1 #REF! 0.024
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.0576
3 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu komkep 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843
1 2 3 4 5 6 7 8
II 0
A #REF! 4
1 #REF!
2 #REF!
B #REF!
1 #REF! 0.75
C #REF!
1 #REF!
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Garut, 30 Juni 2018
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35 35
0.4179 0.0035 0 0 0 0 0.4144

0
0.386 0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441
0.2886 0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.5556 0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.1897 0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0028 0.0021 0.0007
0.0028 0.0021 0.0007
0.5569 0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.2427 0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
1.144 0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.3279 0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
1.674 0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.3102 0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0
1.078 0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0
0.153 0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038
0.1565 0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
1.241 0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.564 0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.159 0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.2658 0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0
0.024 0.024
0.0576 0.0576
0.0448 0.0448
0
0
0
0
0
0
4 1 1 2
0
0
0.75 0.75
0
0
0
0
0
49.593 36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i 1
2 NIP 197400408 2006041 013 2
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3
4 Jabatan Kepala Seksie Profesi Keperawatan 4
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 0
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 0.23 0
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 0.1 0
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.17 0

Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan
6 0.05 0
keperawatan
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0.24 0
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24 0

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
9 0.12 0
pelaksanaan tindakan keperawatan
10 0.12 0
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 0.27 0
12 0.21 0
13 0.24 0
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 0.15 0
15 0.31 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
16 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.5 0
kondisi pasien
B Pengelolaan Keperawatan 0 0
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 0.12 0
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.22 0
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 0

4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 0.27 0
6 Melakukan penilaian kinerja 0.2 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 0.35
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1
3 Menjadi anggota komite PMKP 0.75 0.75

Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub mutu
4 0.75 0.75
komkep
JUMLAH 3.85
Pejabat Penilai,

197400408 2006041 013
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners
NIP 197603212006042016 NIP 197603212006042016
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Muda Jabatan Perawat Ahli Muda
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 Laporan 100 1 bulan 0.29 12 Laporan 90
0 Laporan 100 1 bulan - 0.18 8 Laporan 90
0 Laporan 100 1 bulan - 0.29 12 Laporan 90
0 Pertindakan 100 1 bulan - 0.12 12 Pertindakan 90
0 Pertindakan 100 1 bulan 0.20 12 Pertindakan 90
0 Pertindakan 100 1 bulan - - 0 Pertindakan 90
0 Per Pasien 100 1 bulan 0.14 12 Per Pasien 90
0 per laporan 100 1 bulan - 0 per laporan 90
0 pertindakan 100 1 bulan 0.16 6 pertindakan 90
0 Pertindakan 100 1 bulan - 0 Pertindakan 90
0 0 100 1 bulan - 1 0 90

per
per dokumen
0 dokumen 100 1 bulan - 0 90
harian
harian
0 per kegiatan 100 1 bulan - 0 per kegiatan 90
#REF!
0 Per laporan 100 1 bulan - 0 Per laporan 80
0 0 100 1 bulan - - 0 0 80
0 0 100 1 bulan - - 0 0 80
0 0 100 1 bulan - - 0 0 80
0 per kali 100 1 bulan - - 0 per kali 80
1 makalah 100 1 bulan - - 0 makalah 80
1 0 100 1 bulan - - 0 kali 80
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80
1 kali 100 1 bulan - 0.75 1 tahun 80
1 tahun 100 1 bulan - 0.75 1 tahun 80
5 #REF! 108
Bandung Barat , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 i
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

197603212006042016
SIPIL YANG DINILAI
197603212006042016
Perawat Ahli Muda
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

2 NIP 197400408 2006041 013 2
bobot nilai bobot nilai x kuantitas

6 0.05 0
keperawatan

9 0.12 0
10 0.12 0
12 0.21 0
13 0.24 0
15 0.31 0
16 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.5 0
kondisi pasien

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

4 0.75 0.75
komkep
JUMLAH 6
Pejabat Penilai,

197400408 2006041 013
KERJA
PIL
NIP 197603212006042016 NIP 197603212006042016
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
0 Laporan 100 1 Bulan - 0.34 14 Laporan 80 1
0 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.14 14 Pertindakan 80 1
0 Pertindakan 100 1 Bulan - - 0 Pertindakan 80 1
0 Per Pasien 100 1 Bulan - 0.17 14 Per Pasien 80 1
0 per laporan 100 1 Bulan - 0.01 1 per laporan 80 1
0 pertindakan 100 1 Bulan - 0.16 6 pertindakan 80 1
0 0 100 1 Bulan - - 0 0 80 1
0 per laporan 100 1 Bulan - - 0 per laporan 80 1
0 per laporan 100 1 Bulan - - 0 per laporan 80 1

per dokumen per dokumen
0 100 1 Bulan - - 0 80 1
harian harian
0 per kegiatan 100 1 Bulan - - 0 per kegiatan 80 1
0 Per laporan 100 1 Bulan - - 0 Per laporan 80 1
0 0 100 1 Bulan - - 0 0 80 1
0 0 100 1 Bulan - - 0 0 80 1
0 0 100 1 Bulan - - 0 0 80 1
0 per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali 80 1
1 makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah 80 1
0 kali 100 1 bulan - - 0 kali 80 1
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80 1
1 tahun 100 1 bulan - 0.75 1 tahun 80 1
1 tahun 100 1 bulan - 0.75 1 tahun 80 1
4 4.315 109
Bandung Barat , 01 Februari 2014


197603212006042016
SIPIL YANG DINILAI
197603212006042016
Perawat Ahli Muda
RSUD DR.SLAMET
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
SKP
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i 1 Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners
2 NIP 197400408 2006041 013 2 NIP 197603212006042016
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Seksie Profesi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
1 0.24 0 0 Laporan 100
pada individu
Memberikan konsultasi data pengkajian
2 0.23 0 0 Laporan 100
keperawatan dasar
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0 Laporan 100
Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien
4 0.1 0 0 Pertindakan 100
dan keluarga
Melakukan suport kepatuhan terhadap
intervensi
Melakukan komunikasi theurapeutik pada
asuhan keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman
Melakukan pemantauan hemodinamik secara
invasif
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
9 0.12 0 0 Per Pasien 100
pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
Membimbing dan orientasi mahasiswa di bidang
10 Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0.12 0 0 per laporan 100
praktik
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 0.27 0 0 pertindakan 100
Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan
12 kasus baru pada individu dalam rangka upaya 0.21 0 0 Pertindakan 100
preventif
Melakukan tata kelola keperawatan pada
13 pasien dengan tindakan medik khusus dan 0.24 0 0 Pertindakan 100
beresiko tinggi
Memberikan obat obat elektrolit dengan
konsentrat tinggi
Memberikan konsultasi dalam pemberian
asuhan keperawatan khusus/bermasalah
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
16 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0.5 0 0 Pertindakan 100
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 0 100
Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan
1 0.12 0 0 per laporan 100
keperawatan
Menyusun rencana program tahunan unit
2 0.22 0 0 per laporan 100
ruang rawat
per
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 0 0 dokumen 100
harian
Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan
4 0.27 0 0 per kegiatan 100
keperawatan
Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area

6
praktik
7 Melakukan penilaian kinerja 0.2 0 0 Per laporan 100
0 0 0 0 0 0 100
0 0 0 0 0 0 100
0 0 0 0 0 0 100
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
A 0 0 0 0 100
kesehatan
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 0.5 0 0 per kali 100
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 0 100

Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta
1 1 1 1 kali 100
)
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
2 1 1 1 kali 100
anggota
3 Menjadi anggota komite PMKP 0.75 0.75 1 tahun 100
Keanggotaan komite keperawatan sebagai
4 0.75 0.75 1 tahun 100
ketua sub mutu komkep
JUMLAH 7 5
Bandung Barat , 01 Maret 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di
BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i Elis Rahmawati, Skep.,Ne

197400408 2006041 013 197603212006042016
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Elis Rahmawati, Skep.,Ners Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners
197603212006042016 NIP 197603212006042016
Penata Tingkat I / III d Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
Perawat Ahli Muda Jabatan Perawat Ahli Muda
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x kuantitas
1 Bulan - 5.28 22 Laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - 2.20 22 Pertindakan 80 1 Bulan
1 Bulan - 2.64 22 Per Pasien 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 per laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - 1.89 7 pertindakan 80 1 Bulan
1 Bulan - - 1 0 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.12 1 per laporan 80 1 Bulan

per
1 Bulan - 22.00 1 dokumen 80 1 Bulan
harian
1 Bulan - - 22 per kegiatan 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.04 0.2 Per laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 per kali 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 kali 80 1 Bulan
1 Bulan - 1.00 1 kali 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.75 1 tahun 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.75 1 tahun 80 1 Bulan
68.810 253.2
Bandung Barat , 01 Maret 2014


197603212006042016
Ners
BIAYA
-
-
2 NIP 197400408 2006041 013 2
bobot
nilai
6 Melakukan komunikasi theurapeutik pada asuhan keperawatan 0.05 0

9 0.12 0
10 0.12 0
Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus baru pada
12 0.21 0
individu dalam rangka upaya preventif
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan
13 0.24 0
medik khusus dan beresiko tinggi
Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
15 0.31 0
khusus/bermasalah
16 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.5 0
pasien

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0

4 0.75 0.5625
komkep
JUMLAH 6.625
Pejabat Penilai,

197400408 2006041 013
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners Nama
NIP 197603212006042016 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Ahli Muda Jabatan
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 Laporan 100 1 Bulan - 4.08 17 Laporan
0 Pertindakan 100 1 Bulan - 1.70 17 Pertindakan
0 Per Pasien 100 1 Bulan - 2.04 17 Per Pasien
0 per laporan 100 1 Bulan - - 0 per laporan
0 pertindakan 100 1 Bulan - 0.27 1 pertindakan
0 Pertindakan 100 1 Bulan - - 0 Pertindakan
0 Pertindakan 100 1 Bulan - - 0 Pertindakan
0 0 100 1 Bulan - - 0 0
0 per laporan 100 1 Bulan - 0.24 2 per laporan

0 per laporan 100 1 Bulan - - 0 per laporan
per per
0 dokumen 100 1 Bulan - 0.24 1 dokumen
harian harian
0 per kegiatan 100 1 Bulan - 0.27 1 per kegiatan
0 Per laporan 100 1 Bulan - - 0 Per laporan
0 0 100 1 Bulan - - 0 0
0 0 101 2 Bulan - - 0 0
0 0 102 3 Bulan - - 0 0
0 0 100 1 Bulan - - 0 0
0 per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali
1 makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah
1 kali 100 1 Bulan - 1.000 1 kali
1 kali 100 1 Bulan 1.000 1 kali
0.75 tahun 100 1 Bulan 0.750 1 tahun
0.75 tahun 100 1 Bulan 0.750 1 tahun
4.5 35.240 170
Bandung Barat , 02 April 2014


197603212006042016
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
197603212006042016
Perawat Ahli Muda
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i 1 Nama
2 NIP 197400408 2006041 013 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksie Profesi Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja
TA
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 0.24 0 0
individu
2 0.23 0 0
keperawatan dasar
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0
4 0.1 0 0
dan keluarga
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.17 0 0
6 0.05 0 0
keperawatan
7 0.24 0 0
dan nyaman
8 0.24 0 0
invasif
9 0.12 0 0
pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
10 Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0.12 0 0
praktik
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 0.27 0 0
12 kasus baru pada individu dalam rangka upaya 0.21 0 0
preventif
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien
13 dengan tindakan medik khusus dan beresiko 0.24 0 0
tinggi
14 0.15 0 0
konsentrat tinggi
15 0.31 0 0
16 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0.5 0 0
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0
1 0.12 0 0
keperawatan
Menyusun rencana program tahunan unit ruang
2 0.22 0 0
rawat
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 0 0
4 0.27 0 0
keperawatan

6
praktik
7 Melakukan penilaian kinerja 0.2 0 0
0 0 0.0 0 0
0 0 0.0 0 0
0 0 0.0 0 0
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
A 0 0 0
kesehatan
1 0.5 0 0
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
2 1 1 1
anggota
3 Menjadi anggota komite PMKP 0.75 0.75 1
Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua
4 0.75 0.75 1
sub mutu komkep
JUMLAH 7 5
Pejabat Penilai,

197400408 2006041 013
ERJA
PIL
NIP 197603212006042016 NIP 197603212006042016
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
bobot nilai x
kuantitas
Laporan 100 1 Bulan - 5.28 22 Laporan 80
Pertindakan 100 1 Bulan - 2.20 22 Pertindakan 80
Per Pasien 100 1 Bulan - 2.64 22 Per Pasien 80
per laporan 100 1 Bulan - 1.56 13 per laporan 80
pertindakan 100 1 Bulan - 0.54 2 pertindakan 80
Pertindakan 100 1 Bulan - - 0 Pertindakan 80
0 100 1 Bulan - - 0 0 80
per laporan 100 1 Bulan - 0.12 1 per laporan 80

per laporan 100 1 Bulan - - 0 per laporan 80
per per
dokumen 100 1 Bulan - 0.24 1 dokumen 80
harian harian
per kegiatan 100 1 Bulan - 0.27 1 per kegiatan 80
Per laporan 100 1 Bulan - - 0 Per laporan 90
0 100 1 Bulan - - 0 0 90
0 100 1 Bulan - - 0 0 90
0 100 1 Bulan - - 0 0 90
0 100 1 Bulan - - 0 0 80
per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali 80
makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah 80
kali 100 1 Bulan - 1.00 1 kali 80
tahun 100 1 Bulan - 1.00 1 kali 80
tahun 100 1 Bulan - 0.75 1 tahun 80
0 100 1 Bulan - 0.75 1 tahun 80
44.750 230
Bandung Barat , 02 Mei 2014


197603212006042016
I SIPIL YANG DINILAI
197603212006042016
Perawat Ahli Muda
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i 1 Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ne
2 NIP 197400408 2006041 013 2 NIP 197603212006042016
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Seksie Profesi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
nilai
1 0.24 0 0 Laporan 100
individu
2 0.23 0 0 Laporan 100
keperawatan dasar
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0 Laporan 100
Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan
keluarga
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.17 0 0 Pertindakan 100
keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
nyaman
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24 0 0 Pertindakan 100
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
9 0.12 0 0 Per Pasien 100
tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
10 0.12 0 0 per laporan 100
Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 0.27 0 0 pertindakan 100
12 kasus baru pada individu dalam rangka upaya 0.21 0 0 Pertindakan 100
preventif
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien
dengan tindakan medik khusus dan beresiko tinggi
Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat
tinggi
16 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0.5 0 0 Pertindakan 100
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 0 100
1 0.12 0 0 per laporan 100
keperawatan
Menyusun rencana program tahunan unit ruang
2 0.22 0 0 per laporan 100
rawat
per
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 0 0 dokumen 100
harian
4 0.27 0 0 per kegiatan 100
keperawatan

6
praktik
7 Melakukan penilaian kinerja 0.2 0 0 Per laporan 100
0 0 0 0 0 0 100
0 0 0 0 0 0 100
0 0 0 0 0 0 100
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 100

1 0.5 0 0 per kali 100
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1 kali 100
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 1 kali 100
3 Menjadi anggota komite PMKP 0.75 0.75 1 tahun 100

Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua
4 0.75 0.75 1 tahun 100
sub mutu komkep
JUMLAH 7 5
Bandung Barat , 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i Elis Rahmawati, Ske

197400408 2006041 013 197603212006042
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
197603212006042016 NIP 197603212006042016
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
1 Bulan - 3.84 16 Laporan 90 1
1 Bulan - 0.80 8 Pertindakan 90 1
1 Bulan - 1.92 16 Per Pasien 90 1
1 Bulan - 1.92 16 per laporan 90 1
1 Bulan - 1.35 5 pertindakan 90 1
1 Bulan - - 0 Pertindakan 90 1
1 Bulan - - 0 0 90 1

per dokumen
1 Bulan - 3.84 16 90 1
harian
1 Bulan - 4.32 16 per kegiatan 90 1
1 Bulan 0.800 4 Per laporan 90 1
1 Bulan - - 0 0 80 1
1 Bulan - - 0 0 81 1
1 Bulan - - 0 0 82 1
1 Bulan - - 0 0 80 1
1 Bulan - 0 per kali 80 1
1 Bulan - 0 makalah 90 1
1 Bulan - 0 kali 90 1
1 Bulan 1.00 1 kali 90 1
1 Bulan 0.75 1 tahun 90 1
1 Bulan 0.75 1 tahun 90 1
52.880 256
Bandung Barat , 02 Juni 2014


197603212006042016
AI
Skep.,Ners
016
Id
SI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
2 NIP 197400408 2006041 013 2 NIP
TAR
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 0 0
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 0.23 0 0
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0
4 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga 0.1 0 0
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.17 0 0

6 0.05 0 0
keperawatan
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0.24 0 0
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24 0 0

9 0.12 0 0
10 0.12 0 0
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 0.27 0 0
12 0.21 0 0
13 0.24 0 0
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 0.15 0 0
15 0.31 0 0
16 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0.5 0 0
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0
1 Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan 0.12 0 0
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.22 0 0

3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 0 0
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 0.27 0 0
7 Melakukan penilaian kinerja 0.2 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0 0
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 6 6
3 Menjadi anggota komite PMKP 0.75 4.5 6

4 0.75 4.5 6
komkep
JUMLAH 42 30
Pejabat Penilai,

197400408 2006041 013
SARAN KERJA
EGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners Nama
NIP 197603212006042016 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Ahli Muda Jabatan
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja
TARGET
KUAL/MUT
U
Laporan 100 6 Bulan - 2.47 103
Pertindakan 100 6 Bulan - 0.95 95
Per Pasien 100 6 Bulan - 1.24 103
per laporan 100 6 Bulan - 0.36 30
pertindakan 100 6 Bulan - 0.73 27
0 100 6 Bulan - - 2

per dokumen harian 100 6 Bulan - 0.46 19
per kegiatan 100 6 Bulan - 1.08 40
Per laporan 100 6 Bulan - 0.08 4.2
0 100 6 Bulan - - 0
0 100 6 Bulan - - 0
0 100 6 Bulan - - 0
per kali 100 6 Bulan - - 0
makalah 100 6 Bulan - - 0
kali 100 6 Bulan - 1.00 1
kali 100 7 Bulan - 6.00 6
tahun 100 8 Bulan - 4.50 6
tahun 100 9 Bulan - 4.50 6
36.997 1125.2
Bandung Barat , 02 Juni 2014


197603212006042016
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Elis Rahmawati, Skep.,Ners
NIP 197603212006042016
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Muda
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
Laporan 80 6 Bulan -
Pertindakan 80 6 Bulan -
Per Pasien 80 6 Bulan -
per laporan 80 6 Bulan -
pertindakan 80 6 Bulan -
0 80 6 Bulan -

per dokumen
80 6 Bulan -
harian
per kegiatan 80 6 Bulan -
Per laporan 80 6 Bulan -
0 80 6 Bulan -
0 80 6 Bulan -
0 80 6 Bulan -
per kali 80 6 Bulan
makalah 90 6 Bulan
kali 90 6 Bulan
kali 90 7 Bulan
tahun 90 8 Bulan -
tahun 90 9 Bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
2 NIP 197400408 2006041 013 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
A Kegiatan Pelayanan bobot nilai

1 0.24 0 0 Laporan
individu
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 0.23 0 0 Laporan
dasar
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0 Laporan
Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien dan
4 0.1 0 0 Pertindakan
keluarga
5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.17 0 0 Pertindakan
keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
nyaman
8 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24 0 0 Pertindakan
9 0.12 0 0 Per Pasien
10 0.12 0 0 per laporan
Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
11 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi 0.27 0 0 pertindakan
Melakukan case finding/deteksi dini/penentuan kasus
baru pada individu dalam rangka upaya preventif
14 Memberikan obat obat elektrolit dengan konsentrat tinggi 0.15 0 0 Pertindakan
16 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0.5 0 0 Pertindakan
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 0
1 0.12 0 0 per laporan
keperawatan
2 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.22 0 0 per laporan
per
3 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 0 0 dokumen
harian
4 Mengorganisasikan kegiatan Pelayanan keperawatan 0.27 0 0 per kegiatan
7 Melakukan penilaian kinerja 0.2 0 0 Per laporan
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0 0 per kali
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6 makalah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6 kali
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 6 6 kali
3 Menjadi anggota komite PMKP 0.75 4.5 6 tahun

Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua sub
4 0.75 4.5 6 tahun
mutu komkep
JUMLAH 42 30
Bandung Bara
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri
BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i Elis Rahmawa
197400408 2006041 013 197603212
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
197603212006042016 NIP 197603212006042016
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
100 6 Bulan - 24.72 103 Laporan 80 6
100 6 Bulan - 13.57 59 Laporan 80 6
100 6 Bulan - 24.72 103 Laporan 80 6
100 6 Bulan - 9.50 95 Pertindakan 80 6
100 6 Bulan - 12.36 103 Per Pasien 80 6
100 6 Bulan - 3.60 30 per laporan 80 6
100 6 Bulan - 7.29 27 pertindakan 80 6

100 6 Bulan - - 2 0 80 6

per
100 6 Bulan - 4.56 19 dokumen 80 6
harian
100 6 Bulan - 10.80 40 per kegiatan 80 6
100 6 Bulan - 0.84 4.2 Per laporan 80 6
100 6 Bulan - - 0 0 80 6
100 6 Bulan - - 0 0 80 6
100 6 Bulan - - 0 0 80 6
100 6 Bulan - 0 per kali 80 6
100 6 Bulan - 0 makalah 90 6
100 6 Bulan 1.00 1 kali 90 6
100 7 Bulan 6.00 6 kali 90 7
100 8 Bulan 4.50 6 tahun 90 8
100 9 Bulan 4.50 6 tahun 90 9
225.970 1125.2
Bandung Barat, 02 Juni 2015

197603212006042016
NG DINILAI
wati, Skep.,Ners
06042016
at I / III d
Muda
LAMET GARUT
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juni 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Asuhan Keperawatan
A
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan

1 pada individu
0 0 Laporan 100

2 keperawatan dasar
0 0 Laporan 100
Membuat prioritas diagnosa keperawatan

3 0 0 Laporan 100

4 dan keluarga
0 0 Pertindakan 100
Melakukan suport kepatuhan terhadap

5 intervensi
0 0 Pertindakan 100
Melakukan komunikasi theurapeutik pada

6 asuhan keperawatan
0 0 Pertindakan 100

7 dan nyaman
0 0 Pertindakan 100

8 invasif
0 0 Pertindakan 100

9 pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
0 0 Per Pasien 100
Membimbing dan orientasi mahasiswa di

10 bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau
0 0 per laporan 100
lahan praktik tekhnik kontrol infeksi

Mengajarkan
11 0 0 pertindakan 100

12 kasus baru pada individu dalam rangka upaya
0 0 Pertindakan 100
preventif
Melakukan tata kelola keperawatan pada
13 pasien dengan tindakan medik khusus dan
0 0 Pertindakan 100
beresiko tinggi
14 konsentrat tinggi
0 0 Pertindakan 100
Memberikan konsultasi dalam pemberian

15 asuhan keperawatan khusus/bermasalah
0 0 Pertindakan 100

16 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
0 0 Pertindakan 100
spesifik sesuai
Pengelolaan kasus dan kondisi pasien
Keperawatan
B 0 0 0 100

1 keperawatan
0 0 per laporan 100
Menyusun rencana program tahunan unit

2 ruang rawat
0 0 per laporan 100
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
3 0 0 per dokumen harian 100

4 keperawatan
0 0 per kegiatan 100
Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik

6
Melakukan penilaian kinerja

7 0 0 Per laporan 100
0
0 0 0 0 100
0
0 0 0 0 100
0
0 0 0 0 100
PENGABDIAN MASYARAKAT
C
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

A 0 0 0 100
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

1 0 0 per kali 100
PENGEMBANGAN PROFESI
III
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

1 21 6 makalah 100
0
0 0 0 0 0
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

IV
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

1 6 6 kali 100
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

2
Menjadi anggota komite PMKP

3

4 komkep
JUMLAH
JUMLAH 27
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11
6 Bulan - 12.36 103 Per Pasien 80 6 Bulan
6 Bulan - 7.29 27 pertindakan 80 6 Bulan
6 Bulan - 0 2 0 80 6 Bulan

6 Bulan - 4.56 19 per dokumen harian 80 6 Bulan
6 Bulan - 10.8 40 per kegiatan 80 Bulan
6 Bulan - 0.84 4.2 Per laporan 100 6 Bulan
0 Bulan - 0 0 0 100 6 Bulan
0 Bulan - 0 0 0 101 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 0 102 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 0 100 0 0
6 Bulan - 0 0 per kali 100 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 makalah 100 6 Bulan
0 0 - 0 0 0 100 0 0
6 Bulan - 1 1 kali 90 6 Bulan
210.97 1107.2
Nilai Capaian SKP
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
0 0 100
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 100
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 176.00 58.67 1 58.6666667 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 182.67 60.89 1 60.8888889 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
59.78 2
(Sedang)
realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 80 76 #VALUE! 76

#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 101 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 102 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 0 #VALUE! 176
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! 16.6666666667 90 76 #VALUE! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 176
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 182.6667
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 59.78 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

197400408 2006041 013
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

197603212006042016
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr.H.Tenni Sewara Rifa'i, M.Kes

196101171989021004
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
35.87 ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
67.79
(Cukup)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a Elis Rahmawati, Skep.,Ners
Desember 2015 b. N I P 197603212006042016

PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / III d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda
kep.,Ners.,M.S.i e. Unit Organisasi RSUD DR.SLAMET

06041 013 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i
b. N I P 197400408 2006041 013
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksie Profesi Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD DR.SLAMET GARUT
L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

AT PENILAI a. N a m a dr.H.Tenni Sewara Rifa'i, M.Kes
b. N I P 196101171989021004
a Rifa'i, M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV b

89021004 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN GAR

…….
…….
I KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2015
mawati, Skep.,Ners
2006042016
gkat I / III d
hli Muda
.SLAMET
LYADI, Skep.,Ners.,M.S.i
8 2006041 013
I c
ksie Profesi Keperawatan
.SLAMET GARUT
Sewara Rifa'i, M.Kes
1989021004
Tk.I / IV b
DINAS KESEHATAN
SEHATAN KABUPATEN GARUT

DUPAK Elis SMT 1 18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK Elis SMT 1 18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JAN 2018

Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners ( diambil dari lap harian )

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners

III PENGEMBANGAN PROFESI

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners

5 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners

5 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

5 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : Elis Rahmawati, Skep.,Ners

5 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

DATA LAIN - LAIN

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i

N: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT

diisi dengan nilai angka kredit yg telah

BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

per laporan 100%

per laporan 100%

per kali 100%

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 ijazah 100%

A Asuhan Keperawatan 100%

III Pengabdian Masyarakat

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 100%

BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i Elis Rahmawati, Skep.,Ners

3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tingkat I / III d 6. INDUK ORGANISASI : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

I. UNSUR UTAMA 100%

II PELAYANAN KEPERAWATAN 100%

A Asuhan Keperawatan 100%

5 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.170 0.24 Pertindakan 100%

BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i Elis Rahmawati, Skep.,Ners

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET 2018

1. NAMA : Elis Rahmawati, Skep.,Ners 4. JABATAN : Perawat Ahli Muda

2. NIP : 197603212006042016 5. UNIT KERJA : RSUD DR.SLAMET

Paraf Atasan Langsung

BUDI MULYADI, Skep.,Ners.,M.S.i Elis Rahmawati, Skep.,Ners

Penata / III c Penata Tingkat I / III d

197400408 2006041 013 197603212006042016

III PENGEMBANGAN PROFESI

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1.000 1.00 kali 0%

2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1.000 1.00 kali 0%