JL. MELONG NO.

170, Cimahi
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ..........................................................................................................................

BAB I
DEFINISI ............................................................................................................................. 3

A. Umum ......................................................................................................................... 3

B. Pengertian................................................................................................................... 3

BAB II
RUANG LINGKUP............................................................................................................. 4

A. Ruang Lingkup .......................................................................................................... 4

B. Maksud dan Tujuan .................................................................................................. 4

BAB III
KEBIJAKAN ....................................................................................................................... 5

A. Kebijakan Umum ...................................................................................................... 5

B. Kebijakan Khusus ..................................................................................................... 5

BAB IV
TATA LAKSANA ............................................................................................................... 6

A. Kegiatan Manajemen Data ....................................................................................... 6

B. Proses Manajemen Pengumpulan Data ................................................................... 6

C. Pelaporan .................................................................................................................... 9

D. Validasi Data ............................................................................................................ 11

E. Analisis Data Indikator ........................................................................................... 12

F. Feedback ................................................................................................................... 13

G. Publikasi Data .......................................................................................................... 13

BAB V
DOKUMENTASI .............................................................................................................. 14
 BAB I
DEFINISI
A. Umum

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit
bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibanding rumah sakit
lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan atau staf
yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas
pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan
dukungan secara konsisten sesuai dengan sumber daya rumah salkit dan pengingkatan
mutu. Oleh karena itu, rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Publikasi data harus untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

B. Pengertian

Untuk menyamakan persepsi dalam memahami panduan ini maka disusun

pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Input merupakan sekumpulan data mentah dalam organisasi maupun di luar
organisasi untuk di proses dalam suatu sistem ekonomi.
2. Processing merupakan konversi/pemindahan, manipulasi dan analisis input mentah
menjadi bentuk yang lebih berarti bagi manusia.
3. Output merupakan distribusi informasi yang sudah di proses ke anggota organisasi
dimana output tersebut akan di gunakan.
4. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang mempunyai
arti bermanfaat bagi manusia. Informasi merupakan interpretasi data yang disajikan
dengan cara yang berarti dan berguna.
5. Data merupakan fakta atau gambaran mentah (business facts) yang menunjukkan
peristiwa yang terjadi dalam organisasi dan lingkungan fisik yang dikumpulkan.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup

Ruang lingkup panduan meliputi : pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi,

feedback dan publikasi data.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud penyusunan panduan ini adalah sebagai pedoman dalam proses pengelolaan
data PMKP RSU Avisena. Dengan tujuan sebagai berkut :
1. Umum. Tujuan umum dari panduan ini adalah untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program mutu.
2. Khusus. Adapun tujuan khusus dari panduan ini adalah :
a. Sebagai acuan untuk staf pemberi layanan kesehatan dalam mengelola data di
RSU Avisena.
b. Menyeragamkan cara pengelolaan data di RSU Avisena.
c. Memudahkan proses analisa data mutu

4
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Kebijakan Umum

Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.

B. Kebijakan Khusus

1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang
terintegritas meliputi data indikator mutu, indikator prioritas rumah sakit, data
pelaporan insiden keselamatan, data hal monitoring kinerja staf klinis, data hasil
pengukuran budaya keselamatan pasien.
2. Integrasi seluruh data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi tidak
terlepas dari fasilitas dan teknologi untuk menerapkan sistem manajemen data.
3. Untuk pengolahan data indikator mutu menggunakan sistem olah data sederhana
yaitu dengan program Microsoft Exel dan atau program SPSS
4. Publikasi informasi indikator mutu melalui website RSU Avisena mengguakan
teknologi internet

5
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Kegiatan Manajemen Data

Kegiatan manajemen data mencakup pengumpulan data, pengujian akurasi dan

konsistensi data, penyimpanan data, pemeliharaan dan menjaga keamanan data sampai
dengan pengorganisasian data serta pengambilan data yang bisa diakses oleh pengguna.
Untuk memenuhi kebutuhan informasi yang sesuai untuk setiap level manajemen, maka
sebelum dilakukan pengumpulan data perlu dilakukan suatu perencanaan informasi yang
benar. Oleh karena itu kegiatan manajemen data yang dapat dilakukan antara lain sebagai
berikut :
1. Perencanaan Kebutuhan Informasi
2. Pengumpulan data
3. Pengolahan data
4. Validasi data
5. Penyajian data
6. Analisa data
7. Pelaporan
8. Publikasi data

B. Proses Manajemen Pengumpulan Data

1. Pengumpulan Data
Data diperoleh melalui suatu proses kegiatan pencatatan yang dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan informasi yang akan dikelola. Tujuan pengumpulan data adalah
selain untuk mengetahui jumlah unsur yang akan dinilai juga untuk mengetahui
karakteristik dari masing masing unsur tersebut. Dalam pelaksanaan pengumpulan
data ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu siapa yang akan mengumpulkan
data, bagaimana cara pengumpulannya, menggunakan alat apa, metodenya yang
digunakan dan apa yang akan dinilai atau diukur.

6
a. Pengumpul Data
Dalam setiap satuan kerja harus ditetapkan siapa yang bertanggung jawab untuk
pengumpulan data. Pengumpul data bisa lebih dari 1 orang tergantung dengan
kebutuhan dari masing masing satuan kerja. Setiap Pengumpul data harus sudah
mendapat pelatihan tentang cara mengambil data yang benar sehingga memiliki
kemampuan untuk melakukan pengumpulan data yang akurat dan
meminimalisasi data yang bias. Pengumpul data dan Penanggung jawab mutu
harus selalu berkoordinasi pada saat melakukan proses pengumpulan data.
b. Cara Pengumpulan Data
Cara yang dilakukan untuk mengumpulkan data bisa dilakukan dengan beberapa
macam, tergantung pada unsur yang akan diukur, diantara adalah sebagai berikut
 Pengamatan atau observasi
 Survei menggunakan kuesioner
 Pengisian formulir atau kertas kerja
 Melakukan pengukuran langsung
Waktu pengumpulan data bisa dilakukan secara periodik, bisa harian, mingguan
atau bulan tergantung unsur yang akan dipantau.
c. Metode Pengumpulan Data
Metode untuk pengambilan data ada dua macam, yaitu sensus dan
sampling :
 Sensus
adalah cara pengumpulan data bila seluruh elemen populasi dinilai satu per
satu. Untuk melakukan sensus karena melihat seluruh elemen maka
memerlukan tenaga dan waktu yang banyak.
Metode sensus digunakan oleh satuan kerja untuk mengumpulkan data
cakupan pelayanan, yang harus dilakukan setiap hari baik secara manual
atau bila sudah menggunakan aplikasi system informasi bisa dilakukan
secara elektronik. Untuk data pemantauan mutu layanan dan keselamatan
pasien juga bisa dilakukan dengan metode sensus, namun bisa juga dengan
sampling.
 Sampling
adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin karakteristik
populasi.Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus valid, yaitu bisa

7
 mengukur sesuatu yang seharusnya diukur.Sampel yang valid ditentukan
oleh dua pertimbangan. Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat
ketidak adaan “bias” (kekeliruan). Dengan kata lain, dalam makin sedikit
tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut.
Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki
tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana
estimasi kita dengan karakteristik populasi.
 Jumlah Sampel
Tidak ada pedoman atau rumusan yang baku terkait jumlah sampel, untuk
pengukuran jumlah sampel bila mengacu pada rekomendasi JCI,adalah
sebagai berikut
- Untuk jumlah populasi kurang dari 64 : jumlah sampel 100% dari
populasi
- Untuk jumlah populasi antara 64-319 : jumlah sampel yang diambil 64
- Untuk jumlah populasi antara 320 – 629 : jumlah sampel 20% dari
populasi
- Untuk jumlah populasi lebih dari atau sama dengan 630 : jumlah
sampel yang diambil 128
Bila mengacu pada rumus perhitungan Slovin yaitu n = N / 1+Ne² ,dimana n
adalah jumlah sampel, N adalah jumlah populasi dan e adalah persen
kelonggaran ketidak telitian karena kesalahan pengambilan sampel yang
dapat ditolerir dalam hal ini nilainya 5 %.
d. Cara Pengumpulan Data
Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel.Dalam
pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling
dan nonprobability sampling.Probability sampling adalah teknik sampling yang
memberipeluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota
sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi
peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.
Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random
sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster
sampling.

8
 e. Cara Pengambilan Sample
Untuk pengambilan sampel ada beberapa cara, diantaranya adalah secara acak
(Random) dan bukan acak ( non Random). Cara acak adalah pemilihan
dilakukan sedemikian rupa sehingga setiap elemen mempunyai kesempatan yang
sama untuk terpilih menjadi sampel.
Cara ini dianggap lebih obyektif dibandingkan dengan cara bukan acak, karena
pada cara bukan acak pemilihan dilakukan lebih subjektif dimana setiap elemen
tidak mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih menjadi sampel.
Agar hasil pengukuran unsur yang akan dinilai khususnya untuk pengukuran
data indikator mutu dan keselamatan pasien dapat dianalisis dengan baik, maka
sebaiknya pengambilan sampel dilakukan dengan metode acak.
Untuk mengambil sampel bisa menggunakan metode atau teknik sampling acak
sederhana (Simple Random Sampling) dengan cara undian bila jumlah sampel
kurang dari 100.
Penggunaan computer (Excel ) atau menggunakan aplikasi berbayar ( Mini Tab)
dilakukan bila jumlah sampel lebih dari 100.

C. Pelaporan

Pelaporan PMKP terdiri atas :

1. Pelaporan terdiri dari internal dan eksternal.
2. Pelaporan internal adalah pelaporan yang ditunjukan di dalam lingkungan RSU
Avisena.
3. Pelaporan eksternal adalah pelaporan yang ditunjukan di luar ligkungan RSU Avisena
yaitu PT Avisena Mandiri Sejahera dan Kemenkes.
4. Pelaporan mutu unit kepada Kepala unit terkait dengan tembusan kepada komite
mutu dan keselamatan pasien paling lambat tanggal satu setiap bulannya.
5. Pelaporan program PMKP oleh komite PMKP kepada Direktur RSU Avisena sebelum
tanggal 5 setiap 3 bulan sekali.
6. Pelaporan program PMKP oleh Direktur RSU Avisena Kepada PT Avisena Mandiri
Sejahera selaku representasi pemilik sebelum tanggal 10 setiap 3 bulan sekali.
7. Pelaporan insiden keselamatan pasien maksimal 2 X 24 jam dari unit terkait.
8. Pelaporan insiden keselamatan pasien oleh komite PMKP kepada Direktur RSU
Avisena sebelum 5 setiap 6 bulan sekali.
9
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien oleh Direktur RSU Avisena kepada PT Avisena
Mandiri Sejahera selaku representasi pemilik sebelum tanggal 10 setiap 6 bulan
sekali.
10. Pelaporan kejadian sentinel oleh unit kepada Direktur RSU Avisena dan Komite
PMKP segera setelah kejadian sentinel.
11. Pelaporan kejadian sentinel oleh Direktur RSU Avisena kepada Kemenkes selaku
representasi pemilik dan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat
2 x 24 jam hari.
12. Semua kejadian sentinel harus dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA=Root Cause
Analisis) dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 menit setelah kejadian.
13. Dalam melakukan pelaporan eksternal harus tetap menjamin keamannya, bersifat
rahasia, anonym (tanpa idenditas) dan tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak

ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU DAN

KINERJA RSU AVISENA

Direktur RSU
Avisena

Pembahasan di rapat
Pimpinan Koordinasi

Bidang/bagian
terkait

Komite PMKP
Pengembangan mutu Akreditasi & Sertifikasi

FEEDBACK untuk unit

kerja dengan tembusan Manajemen risiko & Data insiden,
Komite PMKP Keselamatan pasien Data Indikator mutu RS
RCA, FMEA,HVA
Monitoring evaluasi & ICRA

Tembusan
Unit Kerja

PIC PENGUMPULAN DATA

INDIKATOR KINERJA DI UNIT
KERJA. Bersama dengan IPCLN, PJ PPRA, 10
Komite PPI, dan K3RS mengumpulkan data
pencarian seluruh indikator di unit kerja
D. Validasi Data

Validasi data PMKP terdiri atas :

1. Validasi data adalah:
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
b. Menggunakan sampel tercacat, kasus dan data lain yang sahih secara statistik.
Sample 100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingnkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang terbaik.
e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya ) dan dilakukan tindakan koreksi.
f. Kumpulan sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
2. Tujuan validasi data adalah :
a. Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
b. Memverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
c. Verifikasi ekspetasi tentang volume data yang dikumpulkan. Prinsip siapa yang
melakukan validasi data adalah validator bukan pengumpul data atau tidak
terlibat dalam proses pengumpulan data (orang kedua).
3. Data yang harus divalidasi
a. Merupakan pengukuran area klinik baru
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah
sakit atau media lain
d. Bila ada perubahan pengukuran
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
f. Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protokol
riset diubah, panduan praktek klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
11
 4. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di website atau media lain dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data.

E. Analisis Data Indikator

1. Data yang dianalisa terdiri atas :

a. Data Indikator Kunci/Indikator Prioritas (Indikator area klinis, Indikator area
manajemen, Indikator 6 sasaran keselamatan, Indikator unit kerja)
b. Data Hasil Evaluasi Protokol Klinis
c. Data Surveilance PPI
d. Insiden Keselamatan Pasien: Sentinel, KTD, KNC
e. Data dari bab PKPO (KNC, KTD dan Sentinel)
2. Analisa data melalui grafik sangat membantu dalam memperlihatkan perubahan
apakah menuju perbaikan sesuatu yang diharapkan.
3. Analisis data dapat menggunakan alat stsatistik :
a. Run Chart
b. Bar Chart
c. Control Chart
d. Histogram
e. Pareto Chart
4. Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit
melalui empat cara yaitu :
a. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu seperti dari bulan ke bulan atau dari
tahun ke tahun berikutnya.
b. Dengan rumah sakit lain yang sejenis seperti menggunakan database eksternal
baik nasional maupun internasional.
c. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional, atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam Undang Undang atau peraturan.
d. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literature di golongkan
sebagai best pravtice (praltik terbaik) atau better ptactice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidlines (pandauan praktik klinik).
e. Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan
yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

12
F. Feedback

Feedback dilakukan oleh Komite PMKP kepada unit setelah ada rekomendasi dari
Direktur RSU Avisena dan PT Avisena Mandiri Sejahera terhadap laporan mutu yang
telah dikirimkan. Bentuk feedback dengan melakukan rapat sosialisasi dari rekomenndasi
yang diberikan.

G. Publikasi Data

Publikasi data dilakukan secara internal maupun eksternal atas capaian dari indikator
mutu unit dan rumah sakit.
1. Publikasi data internal. Data yang sudah divalidasi dan dinyatakan valid di
publikasikan melalui pemasangan hasil capaian indikator mutu di papan
pengumuman mutu.
2. Publikasi data eksternal. Data yang sudah divalidasi dan dinyatakan valid
dipublikasikan melalui website RSU Avisena dengan memperhatikan keamanan dan
kerahasiaan.

13
 BAB V
DOKUMENTASI

Data pasien harus di dokumentasikan dalam rekam medis pasien di RSU Avisena. Data
laporan rekam medik, laporan indikator mutu, laporan instalasi/bagian/unit di dokumentasikan
dalam bentuk hardcopy dan softcopy yang dikirim melalui email ke Direktur. Pada periode
tertentu terutama akhir tahun laporan tersebut dikumpulkan data dan dicetak sebagai laporan
tahunan. Data mutu dan laporan insiden didokumentasikan secara tertulis dengan formulir
yang sudah ditetapkan dan dikumpulkan oleh Komite PMKP.
Pada tahap pendokumentasian kegiatan yang dilakukan meliputi :
a. Pengumpulan SPO terkait menajemen data PMKP
b. Penyusunan hardcopy dan softcopy data
c. Pembuatan laporan

14