PENGURUS CABANG

LEMBAGA AMIL ZAKAT, INFAQ DAN SHADAQAH

NAHDLATUL ULAMA ( LAZISNU ) SUMENEP
MASA KHIDMAT 2015 – 2020
Sekretariat : Jl.Trunojoyo No.295 Batuan Sumenep HP. 081945406025 Email:lazisnu2016@gmail.com

Nomor : 008/PC/LazisNU/L/V/2016
Lampiran : ooOoo
Perihal : Permohonan Menjadi Donatur

Kepada Yth.

Bapak Sa’dawi Jayadi, SP

Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim kami sampaikan, teriring doa semoga Bapak/Ibu senantiasa

dalam keadaan sehat wal ‘afiat serta dalam lindungan Allah SWT. Sehingga sukses
dalam menjalankan Amaliyah sehari-hari. Amin.....

Dalam rangka pengabdian kepada umat dan kepedulian terhadap kaum dhuafa yang
populasinya tergolong tinggi, mereka sangat membutuhkan uluran kedermawanan
dan kepedulian demi menggapai kesejahteraan hidup sebagaimana ajaran Al-Quran
dan UUD 1945, oleh karena itu, kami Pengurus Cabang LazisNU Sumenep Masa
Khidmat 2015-2020 memohon dan mengajak segenap lapisan masyarakat untuk
bersama-sama memikirkan saudara kita yang kebutuhan primernya belum tercukupi,
untuk itu sudilah Bapak/Ibu untuk menjadi Donatur demi tujuan mulya tersebut.
Adapun lembar kesepakatan sebagaimana terlampir.

Semoga dengan permohonan ini bapak/ibu berkenan serta dapat berkontribusi

memberikan bantuan dan kesediannya menegakkan Ukhuwah Basyariyah.

Demikian surat ini kami sampaikan dan atas perhatian bapak/ibu donatur kami
ucapkan banyak terima kasih.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thariq

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Sumenep, 01 Mei 2016

Direktur PC. LazisNU Sumenep Sekretaris

Abd. Hadi, S.Pd.I Ahmadi, S.Pd.I

Mengetahui,
Ketua PCNU Sumenep

H. A. Pandji Taufiq
 PENGURUS CABANG
LEMBAGA AMIL ZAKAT, INFAQ DAN SHADAQAH
NAHDLATUL ULAMA ( LAZISNU ) SUMENEP
MASA KHIDMAT 2015 – 2020
Sekretariat : Jl.Trunojoyo No.295 Batuan Sumenep HP. 081945406025 Email:lazisnu2016@gmail.com

Lembar Kesepakatan
Donatur PC. LazisNU Sumenep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

No. HP :

Email :

Pada hari ini ........................... tanggal ......... bulan ........................... tahun dua ribu enam belas bersedia
untuk menjadi donatur PC. LazisNU Sumenep masa khidmat 2015-2020. Adapun jenis donatur
sebagai berikut :

1. Donatur tetap, Bersedia memberikan Sumbangan dana secara tetap dan kontinyu setiap
bulan dengan perjanjian yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
2. Donatur Barang/Jasa, bersedia memberikan barang atau jasa lainnya yang dibutuhkan, guna
menunjang kelancaran berkhidmat.
3. Donatur Biasa, bersedia memberikan sumbangan suka rela tanpa terikat oleh waktu dan
Nominal.
4. Kesediaan alokasi sumbangan
a. Zakat .................... %
b. Infaq ..................... %
c. Shadaqah............ %

Seluruh bentuk donasi yang diberikan oleh donatur muri karena ikhlas beramal dan demi
pemberdayaan keummatan. Bagi petugas pembawa lembar kesepakatan ini akan menjadi
penanggung jawab dari pihak LazisNU Sumenep yang dilengkapi dengan surat tugas.
Hal-hal yang belum tercantum dalam lembar kesepakatan ini akan dimusyawarahkan oleh kedua
belah pihak hingga dicapai kesepakatan.
Atas kebersediaan bapak/Ibu kami haturkan banyak terima kasih, mudah-mudahan amal jariyah
yang dikeluarkan oleh bapak/Ibu akan menjadi amal ibadah yang tidak putus sampai Yaumil
Qiyamah. Amin ..........
Jazakumullah Khairol Jaza’,

Penanggung Jawab Donatur

............................................. ...................................................
 PENGURUS CABANG
LEMBAGA AMIL ZAKAT, INFAQ DAN SHADAQAH
NAHDLATUL ULAMA ( LAZISNU ) SUMENEP
MASA KHIDMAT 2015 – 2020
Sekretariat : Jl.Trunojoyo No.295 Batuan Sumenep HP. 081945406025 Email:lazisnu2016@gmail.com

SURAT TUGAS
No. 002/PC/LazisNU/L/I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur LazisNU Sumenep, dengan menerangkan bahwa :

Nama : Moh. Nurul Hasan, S.Pd.I

Jabatan : Div. Publikasi dan Kerjasama Lembaga

Alamat : Mandala Kalisat Jenber

Adalah pengurus yang bertugas menjalankan tugas sebagai penanggung jawab untuk
menjalankan/penjemputan kepada donatur, kepada petugas tersebut dapat mewakili PC.LazisNU
Sumenep masa khidmat 2015-2020 untuk menjalankan Klausul yang sudah ditetapkan dalam
lembar kesepakatan Donatur.

Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh
tanggung jawab.

Sumenep, 19 Januari 2016

Direktur PC. LazisNU Sumenep

Abd. Hadi, S.Pd.I