FORMULIR PENDAFTARAN

KEJUARAAN RENANG ANTAR PELAJAR

BUMI PANCASONA SWIM CUP 2019
TANGGAL, Minggu 8 September 2019

SEKOLAH/KLUB/GRUP :
ALAMAT :
KOTA / KABUPATEN :
PENANGGUNGJAWAB :
TELP / HP / E-MAIL : (Wajib mencantumkan No. Telepon dan e-mail)

NOMOR PERLOMBAAN

KOTA / LAHIR KELOM ESTAFET MIX ESTAFET MIX ESTAFET MIX JUMLAH
NO NAMA ATLET SEKOLAH PA/PI KAKI BEBAS BEBAS DADA PUNGGUNG KUPU-KUPU
KABUPATEN POK G KAKI BEBAS G BEBAS G GANTI NOMOR

Tgl Bln Thn 50 M 50 M 50 M 50 M 50 M 4 X 50 M 4 X 50 M 4 X 50 M

TOTAL
Catatan :
1 Pendaftaran Terakhir tanggal 2 SEPTEMBER 2019
2 Nomor Perlombaan yang diikuti diisi catatan waktu prestasi terakhir dengan menggunakan format 6 Digit (00.00.00)
3 Penulisan nama menggunakan HURUP KAPITAL
4 Pendaftaran HANYA melalui e-mail dengan format MICROSOFT EXCEL ke e-mail address : bumipancasonaswimcup@gmail.com
5 Untuk penulisan nama atlet/siswa harus sesuai dengan AKTA KELAHIRAN, karena panitia tidak menerima komplain untuk
penulisan nama di Piagam Juara jika kesalahan ada di pihak pendaftar