PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA JANTHO
Jl. Teurebeh, Kota Jantho, Kode Pos 23918. Telp (0651) 92601

NAMA PETUGAS YANG MELAKSANAKAN : 1.

MONITORING/SUPERVISI 2.
3.

TUJUAN MENGADAKAN PERJALANAN :

TANGGAL PELAKSANAAN :

TEMPAT YANG DITUJU :

PEJABAT YANG DITEMUI :

HASIL PENGAMATAN/PENILAIAN DILAPANGAN :

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

BIMBINGAN/SARAN-SARAN YANG
DIBERIKAN OLEH PETUGAS :

..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Mengetahui Kota Jantho,

Yang Melaksanakan Perjalanan

1.
2.
(………………..……….) 3.
`
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA JANTHO
Jl. Teurebeh, Kota Jantho, Kode Pos 23918. Telp (0651) 92601

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 620 /PKM/KJ/AB/2017

Kepala Puskesmas Kota Jantho, Berdasarkan Peraturan Bupati Aceh Besar No. 33 Tahun 2014, Tentang
Perubahan atas peraturan Bupati Aceh Besar Nomor 2 Tahun 2014, Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Lingkup Pemerintah Kabupaten Aceh Besar, Tanggal 31 Desember 2014, Dengan Ini memberi tugas Kepada :

Pangkat/Gol.Ruang
No Nama/Nip/Nrptt Keterangan
Jabatan

1. Rida Aslamiyah Pengatur Muda, II/a

-
Nip. 198201192014072002 Petugas Kesmas

Tempat : Balai Pengembangan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Mayarakat Aceh
Kec. Ingin Jaya Kab.Aceh Besar.

Dalam Rangka : Peningkatan Kapasitas Tenaga Kesehatan Promosi Kesehatan Puskesmas

Tentang Pengelolaan Advokasi Upaya Pencegahan Dan Penanggulangan Konsumsi
Rokok

Tanggal : 02 s/d 03 Oktober 2017

Demikian untuk dapat di maklumi dan dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kota Jantho, 29 September 2017

Kepala Puskesmas Kota Jantho

Hj. Yarlina, SKM

Nip: 196704101990032003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA JANTHO
Jl. Teurebeh, Kota Jantho, Kode Pos 23918. Telp (0651) 9260 1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
Nomor : 910 / PKM / 2017
1 Pejabat yang memberi perintah : Hj. Yarlina, SKM / Nip: 196704101990032003

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan : Khairiah/Nip.197410152007012027/Pengatur/II/c

Perjalanan Dinas
3 Jabatan : Koordinator UKS / Pengatur /IIc
Pangkat dan Golongan
dari Pegawai yang diperintah
4 Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari Puskesmas Kota Jantho ke Gedung ATC (Aceh Training
Center) Kec.Ingin Jaya Kab. Aceh Besar
Transportasi mengunakan : Kendaraan Umum
5 Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 3 (Tiga) hari
Tanggal 24 s/d 26 November 2017
6 Maksud mengadakan perjalanan : Kegiatan Peningkatan Kapasitas SDM bagi Tenaga
Kesehatan Puskesmas
7 Perhitungan Dinas direncanakan : Atas Beban : APBD
Pasal Anggaran :
KETERANGAN:
I. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH:
Tempat Kedudukan Pegawai Berangkat Kembali
yang diberi Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kepala Puskesmas Kota Kepala Puskesmas Kota

Jantho Jantho
Puskesmas Kota Jantho
Kab. Aceh Besar 24 November 24 November
2017 2017
Hj. Yarlina,SKM Hj. Yarlina,SKM
Nip196704101990032003 Nip196704101990032003

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

Tempat Tujuan Tiba Kembali
Perjalanan Dinas Tanggal Nama, Jabatan dan Tanda Tanggal Nama, Jabatan dan Tanda
Tangan Tangan
Kabid Kesmas Kabid Kesmas
Dinkes Aceh Besar Dinkes Aceh Besar
Gedung ATC (Aceh Training
26 November
Center) Kec.Ingin Jaya Kab. 2017
26 November
2017
Aceh Besar
Isnaini Putri, S.Sit, M.Kes Isnaini Putri, S.Sit, M.Kes
Nip 19740714 199303 2 005 Nip 19740714 199303 2 005

Kota Jantho, 23 November 2017

Kepala puskesmas Kota Jantho

Hj. Yarlina,SKM
Nip196704101990032003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA JANTHO
Jln.Teurebeh, Kota Jantho,Kode Pos 23918.Telp (0651) 92601

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
Nomor : / PKM / 2018
1 Pejabat yang memberi perintah : Hj. Yarlina, SKM / Nip: 196704101990032003

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : 1. Cut Yoana Syurya, SKM/Nip. 198011252003122002

Mengadakan Perjalanan Dinas 2. Dwi Mahlyani, Amd. Kep/-
3 Jabatan : 1. Staf
Pangkat dan Golongan Penata Muda TK. I, III/b
dari Pegawai yang diperintah 2. Jurim
-
4 Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari Puskesmas Kota Jantho ke Puskesmas Ingin Jaya Kab Aceh
Besar
Transportasi mengunakan : Kendaraan Umum
5 Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 (satu) hari
Tanggal 20 April 2018
6 Maksud mengadakan perjalanan : Pengambilan Vaksin Meningitis untuk calon jamaah haji
Kota Jantho
7 Perhitungan Dinas direncanakan : Atas Beban :
Pasal Anggaran :
KETERANGAN:
I. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH:
Tempat Kedudukan Pegawai Berangkat Kembali
yang diberi Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Kota Jantho Kota Jantho

20 April 2018 20 April 2018

Puskesmas Kota Jantho
Kab. Aceh Besar Hj. Yarlina,SKM Hj. Yarlina,SKM
Nip.196704101990032003 Nip.196704101990032003

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:

Tempat Tujuan Tiba Kembali
Perjalanan Dinas Tanggal Nama, Jabatan dan Tanda Tanggal Nama, Jabatan dan Tanda
Tangan Tangan

20 April 2018 20 April 2018

Puskesmas ingin Jaya
Kab. Aceh Besar
Keumala Intan, SH,SKM, M.H.Kes Keumala Intan, SH,SKM, M.H.Kes
Nip.197606232007012021 Nip.197606232007012021

Kota Jantho, 19 April 2018

Kepala puskesmas Kota Jantho

Hj. Yarlina,SKM
. Nip196704101990032003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR KOTA JANTHO
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Jln.Prof A.Majid No Fax/ Telp.(0651)92186,email:dinkeskabacehbesar @ depkes.go.id.
KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2012

NAMA PETUGAS YANG MELAKSANAKAN MONITORING /

SUPERVISI : Dewi Sartika A, SKM, MPH

NIP/PANGKAT/GOLONGAN : 19791121 2003122 007/ Penata Muda tk.I / III/b

JABATAN : Staf Farmakmin dan Alkes

TUJUAN MENGADAKAN PERJALANAN : Pertemuan Regional Meeting dengan pengelola obat
puskesmas kabupaten Aceh Besar

TANGGAL PELAKSANAA : 12 Juni 2014

TEMPAT YANG DITUJU : Puskesmas Ingin Jaya

PEJABAT YANG DITEMUI : Kepala Puskesmas

HASIL PENGAMATAN/PENILAIAN
DILAPANGAN :

 1
...............................................................................................................................................................
.
 2
...............................................................................................................................................................
.
 3
...............................................................................................................................................................
.

BIMBINGAN/SARAN-SARAN YANG
DIBERIKAN KEPADA PETUGAS :

 1
...............................................................................................................................................................
.
 2
...............................................................................................................................................................
.
 3
...............................................................................................................................................................
.

Kota Jantho, 12 Juni 2014

MENGETAHUI : Yang melaksanakan perjalanan
Kepala Puskesmas

Dewi Sartika A, SKM, MPH

Nip.19791121 2003122 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR KOTA JANTHO
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Jln.Prof A.Majid No Fax/ Telp.(0651)92186,email:dinkeskabacehbesar @ depkes.go.id.
KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2010

NAMA PETUGAS YANG MELAKSANAKAN MONITORING /

SUPERVISI : Nurlaila,Amd..Keb
NIP/PANGKAT/GOLONGAN : 19750223 200701 2 018/ Pengatur II/c

JABATAN : Staf Puskesmas

TUJUAN MENGADAKAN PERJALANAN : Pertemuan BOK

TANGGAL PELAKSANAA N :

TEMPAT YANG DITUJU : Puskesmas Kuta Malaka

PEJABAT YANG DITEMUI : Kepala Puskesmas Kuta Malaka

HASIL PENGAMATAN/PENILAIAN
DILAPANGAN :

 1
...............................................................................................................................................................
.
 2
...............................................................................................................................................................
.
 3
...............................................................................................................................................................
.

BIMBINGAN/SARAN-SARAN YANG
DIBERIKAN KEPADA PETUGAS :

 1
...............................................................................................................................................................
.

 2
...............................................................................................................................................................
.

 3
...............................................................................................................................................................
.

Kota Jantho, 18 Juli 2014

MENGETAHUI : Yang melaksanakan perjalanan
Kepala Puskesmas Kuta Malaka

dr. Sulistyani
Nip.19760614 199803 2 004 Nip.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR KOTA JANTHO
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Jln.Prof A.Majid No Fax/ Telp.(0651)92186,email:dinkeskabacehbesar @ depkes.go.id.
KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2010

NAMA PETUGAS YANG MELAKSANAKAN MONITORING /

SUPERVISI :

NIP/PANGKAT/GOLONGAN : / /

JABATAN :

TUJUAN MENGADAKAN PERJALANAN : Survey (Pemeriksaan setempat) pada Sarana Industri

Rumah Tangga Pangan (IRTP)

TANGGAL PELAKSANAA : 18 Juli 2014

TEMPAT YANG DITUJU : Puskesmas Kuta Malaka

PEJABAT YANG DITEMUI : Kepala Puskesmas Kuta Malaka

HASIL PENGAMATAN/PENILAIAN
DILAPANGAN :

 1
...............................................................................................................................................................
.
 2
...............................................................................................................................................................
.
 3
...............................................................................................................................................................
.

BIMBINGAN/SARAN-SARAN YANG
DIBERIKAN KEPADA PETUGAS :

 1
...............................................................................................................................................................
.
 2
...............................................................................................................................................................
.
 3
...............................................................................................................................................................
.

Kota Jantho, 18 Juli 2014

MENGETAHUI : Yang Melaksanakan Perjalanan
Kepala Puskesmas Kuta Malaka

dr. Sulistyani
Nip/NRPTT. 19760614 199803 2 004 Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG BINTANG
Jln Bandara Sultan Iskandar Muda,Blang Bintang Aceh Besar
LAPORAN PERJALANAN DINAS

NAMA PETUGAS YANG MELAKSANAKAN MONITORING /

SUPERVISI : Nurlaila.Amd.Keb

NIP/PANGKAT/GOLONGAN : 19750223 200701 2 018/Pengatur II/c

JABATAN : Staf Puskesmas Puskesmas

TUJUAN MENGADAKAN PERJALANAN : Pertemuan Program BOK

TANGGAL PELAKSANAA N : 25 Agustus 2016

TEMPAT YANG DITUJU : UDKP Darul Imarah

PEJABAT YANG DITEMUI :

HASIL PENGAMATAN/PENILAIAN
DILAPANGAN :

 1
...............................................................................................................................................................
.
 2
...............................................................................................................................................................
.
 3
...............................................................................................................................................................
.

BIMBINGAN/SARAN-SARAN YANG
DIBERIKAN :

 1
...............................................................................................................................................................
.
 2
...............................................................................................................................................................
.
 3
...............................................................................................................................................................
.

Blang Bintang, 25 Agustus 2016

MENGETAHUI : Yang melaksanakan perjalanan
Kabid YankesFar Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar

Junaidi,SKM.MPH Nurlaila,Amd.Keb
 Nip.19710703 199103 1 009 Nip.19750223 200701 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG BINTANG
Jln Bandara Sultan Iskandar Muda,Blang Bintang Aceh Besar
LAPORAN PERJALANAN DINAS

NAMA PETUGAS YANG MELAKSANAKAN MONITORING /

SUPERVISI : Munazar.SKM

NIP/PANGKAT/GOLONGAN : 19770528 200604 1 016/Penata .III/c

JABATAN : Staf Puskesmas Blang Bintang

TUJUAN MENGADAKAN PERJALANAN : Pemantauan / Pembinaan PHBS RT

TANGGAL PELAKSANAA N : 27 Juni 2016

TEMPAT YANG DITUJU : Desa Cot Puklat

PEJABAT YANG DITEMUI : Kepala Desa

HASIL PENGAMATAN/PENILAIAN
DILAPANGAN
.

BIMBINGAN/SARAN-SARAN YANG
DIBERIKAN :

Blang Bintang, 27 Juni 2016

MENGETAHUI : Yang melaksanakan perjalanan
Kepala Desa Cot Puklat
1. Munazar.SKM
Nip.19770528 200604 1 016

2. T.M.Jakfar
( ) Nip.19780418 200212 1 008

3. Yusniati.SKM
Nip.19680111 199003 2 003