SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cut Siska Vonna Rizki, ST.

Tempat/tgl. Lahir : Sigli/09 April 1993
Jabatan yang dilamar : Operator Sandi dan Telekomunikasi
Pendidikan/Jurusan : S-1 Teknik Informatika
Alamat : Jln. Jawa, No. 155, Desa Buket Meusara, Kec. Kota Jantho Kab. Aceh Besar

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar, maka saya bersedia mengabdi dan
tidak mengajukan permohonan pindah keluar Kabupaten Aceh Besar selama 8 (delapan) tahun
terhitung sejak diangkat menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Aceh Besar.

Kota Jantho, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Cut Siska Vonna Rizki, ST.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cut Siska Vonna Rizki, ST.

Tempat/tgl. Lahir : Sigli/09 April 1993
Jabatan yang dilamar : Operator Sandi dan Telekomunikasi
Pendidikan/Jurusan : S-1 Teknik Informatika
Alamat : Jln. Jawa, No. 155, Desa Buket Meusara, Kec. Kota Jantho Kab. Aceh Besar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kota Jantho, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Cut Siska Vonna Rizki, ST.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/tgl. Lahir :

Jabatan yang dilamar :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar, maka saya bersedia mengikuti Pendidikan
Profesi Guru (PPG) dengan biaya sendiri/mandiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Aceh Besar.

....................................................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(………………………….)

Catatan : Khusus bagi Calon pelamar formasi tenaga guru yang belum memiliki sertifikat pendidik.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Mahlyani, Amd. Kep

Tempat/tgl. Lahir : Seulimeum, 04 Desember 1994

Jabatan yang dilamar : Perawat terampil

Pendidikan/Jurusan : D-III Keperawatan

Alamat : Jln. Jawa, No. 131, Desa Buket Meusara. Kec. Kota Jantho Kab. Aceh Besar

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Aceh, maka saya bersedia mengabdi dan tidak
mengajukan permohonan pindah keluar selama 15 (Lima Belas) tahun terhitung sejak diangkat menjadi
CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Aceh Besar.

Banda Aceh, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Dwi Mahlyani, Amd. Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Mahlyani, Amd. Kep

Tempat/tgl. Lahir : Seulimeum, 04 Desember 1994

Jabatan yang dilamar : Perawat terampil

Pendidikan/Jurusan : D-III Keperawatan

Alamat : Jln. Jawa, No. 131, Desa Buket Meusara. Kec. Kota Jantho Kab. Aceh Besar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Dwi Mahlyani, Amd. Kep

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Mahlyani, Amd. Kep

Tempat/tgl. Lahir : Seulimeum, 04 Desember 1994

Pendidikan/Jurusan : D-III Keperawatan

Jabatan yang dilamar : Perawat terampil

Nomor telepon : 085207111550

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua informasi yang disampaikan
oleh seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas diucapkan terimakasih

Banda Aceh, 04 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Dwi Mahlyani, Amd. Kep

NAMA : DWI MAHLYANI, Amd., Kep.
JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D III KEPERAWATAN
ALAMAT : JLN. JAWA, NO. 131,DESA BUKET
MEUSARA, KEC. KOTA JANTHO, KAB.
ACEH BESAR
NO. TELP/HP : 085207111550

NAMA : MAYRINA WARDANI

JABATAN YANG DILAMAR : PENJAGA TAHANAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT : JLN. JAWA, NO. 131,DESA BUKET
MEUSARA, KEC. KOTA JANTHO, KAB.
ACEH BESAR
NO. TELP/HP : 085260719139

NAMA : T. HIJRAH FIRDANA

JABATAN YANG DILAMAR : PENJAGA TAHANAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : SMK
ALAMAT : JLN. JAWA, NO. 155, DESA BUKET
MEUSARA, KEC. KOTA JANTHO, KAB.
ACEH BESAR
NO. TELP/HP : 085315208032

NAMA : SITI MUTIA

JABATAN YANG DILAMAR : PENJAGA TAHANAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : SMK
ALAMAT : JLN. KALIMANTAN, NO. 226, DESA BUKET
MEUSARA, KEC. KOTA JANTHO, KAB.
ACEH BESAR
NO. TELP/HP : 082161908993

NAMA : CUT SISKA VONNA RIZKI, ST.

JABATAN YANG DILAMAR : OPERATOR SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S1 TEKNIK INFORMATIKA
ALAMAT : JLN. JAWA, NO. 155, DESA BUKET
MEUSARA, KEC. KOTA JANTHO, KAB.
ACEH BESAR
NO. TELP/HP : 082274101493
 Kota Jantho, 04 Oktober 2018
Yang Terhormat :
Bapak Bupati Aceh Besar
Di –
Kota Jantho.

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cut Siska Vonna Rizki, ST.
Tempat/Tanggal Lahir : Sigli/09 April 1993
Pendidikan : S-1 Teknik informatika
Agama : Islam
Email : Sitiabidah21@gmail.com
Nomor Telefon : 085371976080
Jabatan di lamar : Nutrisionis terampil
Alamat : Desa Data Cut Kec. Kota Jantho Kab. Aceh Besar

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Asli kartu tanda bukti nomor ujian;
2. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
3. Pas foto warna berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 3 (tiga)
lembar;
4. Asli surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain;
5. Asli surat pernyataan tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun sejak diangkat menjadi CPNS;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga mendapat pertimbangan
Bapak dan sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

( Siti Abidah, Amd., GZ )

NAMA : SITI ABIDAH, AMD., GZ
JABATAN YANG DILAMAR : NUTRISIONIS TERAMPIL
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D III GIZI
ALAMAT : DESA DATA CUT, KEC. KOTA JANTHO,
KAB. ACEH BESAR
NO. TELP/HP : 085371976080