LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Hj. Ni Wayan Ani P, Sp.KJ

Disusun oleh:
Ayu Devita Ashari
Annisa Robiyanti

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pasar Minggu
Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 23 Januari 1978
Usia : 40 tahun
Status perkawinan : Duda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pengamen
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 17 November 2018
Tanggal wawancara : 24 November 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan
Autoanamnesis :
Dilakukan di bangsal RS Jiwa Islam Klender tanggal 24 November 2018

Alloanamnesis :
Belum bisa dihubungi keluarga dari pasien

A. Keluhan Utama
 Autoanamnesis
Pasien diantar oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Klender dengan
keluhan tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender dibawa oleh
keluarga karena pasien tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS.
 Pasien mengatakan bahwa sudah 1 minggu pasien sama sekali tidak
tidur. Pasien merasa sangat bersemangat selama 1 minggu ini. Pasien
mengaku bahwa tidak tidur karena selalu berdoa kepada Allah sepanjang
hari. Pasien menyangkal adanya banyak pikiran. Pasien pun menyangkal
sedang sedih ataupun stress.
Pasien mengatakan bahwa sedang senang berlebihan, ia juga sering
membagikan uangnya dengan cara membelikan keluarga dan teman-
temannya makan dan minum. Pasien juga merasa hasrat seksualnya
sedang meningkat dengan sering melakukan masturbasi. Pasien selama
seminggu ini juga tidak mau memakan nasi. Pasien kebanyakan hanya
memakan cemilan dan minum air yang banyak. Pasien mengaku dirinya
sebagai Tuhan karena dapat menciptakan manusia dan membunuhnya
sesuai keinginannya. Pasien juga mengaku sering melihat jin yang berupa
cahaya di rumahnya dan dapat berkomunikasi dengannya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pada tahun 1998 merupakan awal mula munculnya gejala-gejala
tersebut. Awalnya pasien menjadi mudah marah dan sering bertengkar
dengan teman-teman dilingkungannya. Pasien juga sering
mengganggu tetangganya dengan melemparkan batu kerumah
tetangganya. Sejak saat itu pasien sering keluar masuk rumah sakit
diantaranya yaitu enam kali dirawat di RSJ Grogol, dua kali di RS
Duren Sawit, dan lebih dari sepuluh kali di RSJ Klender.

Sebelumnya pasien juga pernah merasa sedih sekali sampai

pasien tidak mampu keluar dari rumah dan hanya mengurung diri di
rumah. Namun pasien lupa waktu dan penyebabnya.
 b. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak
memiliki riwayat kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita
sakit berat hingga membutuhkan perawatan rumah sakit. Riwayat
trauma kepala, tumor, epilepsi, dan penyakit neurologis lain tidak ada.
Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi disangkal.

D. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien mengaku sering konsumsi alcohol dan obat-obatan lain sejak
SMP. Hampir setiap hari pasien konsumsi alcohol anggur Orang Tua 1-3
botol perhari. Pasien pun menghisap ganja sekitar 2 linting perhari. Pasien
berhenti konsumsi semua itu sejak awal sakit yaitu tahun 1998.

E. Riwayat Premorbid
a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien cukup bulan,
berat sesuai masa kehamilan dengan kelahiran normal
b. Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien normal sesuai dengan umurnya.

Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pada periode ini, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak
seusianya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien mulai
masuk sekolah dasar ketika pasien berusia enam tahun. Pasien tidak
pernah mempunyai masalah dengan teman-temannya. Pasien tidak
pernah dikucilkan selama masa kanak kanak. Pasien tidak pernah
tinggal kelas.
c. Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik di sekolah. Saat
sekolah pasien mengaku bahwa ia merupakan murid yang lumayan
nakal. Tidak ada kesulitan bermain dengan anak sebayanya. Dalam
perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada gangguan.

d. Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja lepasan seperti menjadi kuli dan membantu
menjadi tukang. Terkadang pasien juga suka untuk ngamen.
- Riwayat Pernikahan
Pasien pernah menikah saat tahun 2013 namun sekitar sebulan
pasien bercerai dengan istrinya karena pasien tidak dapat
memenuhi keinginan istrinya. Dan menurut pasien, istrinya
banyak meminta darinya contohnya meminta handphone baru,
mobil, dan lain lain.
- Riwayat Keagamaan
Pasien memiliki latar belakang yang berasal dari keluarga
beragama Islam. Pasien mendapat pendidikan agama yang baik
dari keluarga dan sekolahnya. Sebelum sakit, pasien selalu
menjalankan sholat lima waktu, sering mengaji, selalu berpuasa
di bulan Ramadhan.
- Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien termasuk orang yang mudah bergaul dan banyak teman.
- Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah dihukum karena perbuatan pasien yang
melanggar hukum
- Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis dan sempat menikah. Pasien
terkadang memiliki nafsu yang tinggi dan menyalurkannya
dengan cara menonton video porno dan bermastrubasi.
 e. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 7 bersaudara. Pasien
lahir dalam keluarga sederhana dan islam. Pasien tinggal bersama
kedua orang tua dan adik-adiknya. Pada keluarga pasien tidak ada
yang mengalami gejala seperti pasien ini.

Genogram:

//

Laki-laki Pasien

Perempuan

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan berusia 40 tahun tampak sesuai dengan
usianya. Saat dilakukan wawancara, pasien cukup rapi dan bersih.
Pasien mengenakan kaos dari rumah sakit berwarna hijau dan
mengenakan celana pendek hitam. Alas kaki pasien menggunakan
sendal jepit. Kulit pasien berwarna sawo matang, rambut pasien
cepak.
 b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien duduk bersebelahan dengan pemeriksa dan melakukan
kontak mata. Pasien cenderung lebih sering menatap ke arah
pemeriksa. Pasien terlihat sering berdiri dari tempat duduknya.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif saat diajak bicara dan berminat dengan
pembicaraannya, serta dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh pemeriksa.
B. Mood dan Afek
a. Mood : Hipertimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian afek : Serasi
C. Bicara
a. Cara berbicara : Spontan
b. Volume berbicara : Keras
c. Irama : Teratur
d. Kualitas : Jelas
e. Kuantitas : Banyak bicara
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
- Auditorik : Tidak ada
- Visual : Ada, pasien sering melihat bayangan
cahaya berwarna putih, yang diakui oleh pasien bahwa itu
ialah jin.
- Taktil : Tidak ada
- Olfaktorik : Tidak ada
- Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak ada
E. Persepsi Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas
 Flight of Ideas : Tidak ada
 Asosiasi Longgar : Ada, pasien memiliki ide-ide yang
berpindah dari satu subyek ke subyek lain
 Kemiskinan Isi Pikir : Tidak ada

- Kontinuitas : Baik
 Blocking : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada

b.Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Kompulsif : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Waham
 Waham bizarre : Tidak ada
 Waham kebesaran : Ada, bahwa pasien mengaku dirinya
sebagai Tuhan karena bisa menciptakat dan membunuh
seseorang sesuai keinginannya
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham rujukan : Tidak ada
 Thought control : Tidak ada
 Thought insertion : Tidak ada
 Thought broadcasting : Tidak ada
 Thought withdrawal : Tidak ada
F. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
a. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
b. Orientasi
- Waktu : Baik
(pasien dapat menyebutkan bulan dan tahun saat dilakukan
wawancara.).
- Tempat : Baik
(pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di RS
Jiwa Islam Klender Jakarta).
- Orang : Baik
(pasien mengetahui siapa yang membawanya ke RS Jiwa Islam
Klender).
c. Daya ingat
Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang
baru saja pemeriksa sebutkan.
Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi
pagi.
Panjang : Baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya dan
menceritakan kejadian saat di sekolah dulu.

G. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi baik, saat dilakukan seven serial test oleh pemeriksa
pasien dapat menjawab 5 kali.
Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D-U-N-I-A dan dapat
mengeja dari belakang A-I-N-U-D.

H. Kemampuan Visuospasial
Baik (pasien dapat menggambar segi lima berhimpit dan dapat
menggambar jam berserta angka dan jarumnya).
I. Kemampuan Membaca-Menulis
Baik (pasien mampu membaca satu kalimat panjang dan pasien
mampu menulis kalimat “SAYA SANGAT PINTAR DISEKOLAH”)

J. Pikiran Abstrak
Baik (pasien dapat menyebutkan 3 persamaan antara jeruk dan apel)

K. Kemampuan Informasi dan Intelegensi

Baik (pasien mengetahui nama presiden RI saat ini dan nama presiden
RI yang pertama)

L. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik

M. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: Baik
Pasien dapat bersosialisasi dengan pasien lainnya.
2. Uji daya nilai : Baik
Pasien tahu hal yang benar yang harus dilakukan (Ketika ditanya
jika pasien menemukan dompet di jalan, pasien mengatakan akan
melihat kartu identitas pemilik dompet tersebut, kemudian
mengembalikannya ke alamat yang tertera di kartu identitas
pemilik dompet.)

N. Reality Test Ability (RTA)

Terganggu

O. Tilikan
Derajat 4 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi
tidak memahami penyebab sakitnya)
 P. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Sakit ringan, tampak tenang
Tanda Vital : TD: 120/80 N: 80x/menit RR: 20x/menit
Suhu: 36,8oC
Kepala : Normocephal
Thorax : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Cor : BJ I-II regular
Pulmo : Vesikuler, Rh -/-. Wh -/-
Abdomen : Bising usus (+)
Ekstremitas : Hangat, CRT <2 detik

B. Status neurologis
Rangsang meningeal : Negatif
Mata : CA -/-, SI -/-, Strabismus (+)
Gerakan bola mata : Baik
Reflek pupil : Isokor
Motorik : Normal
Tonus otot : Normal
Kekuatan : Baik, kekuatan otot 5555
Koordinasi : Baik
Sensorik : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender dibawa oleh
keluarga karena pasien tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS. Pasien
mengatakan bahwa sudah 1 minggu pasien sama sekali tidak tidur. Pasien
merasa sangat bersemangat selama 1 minggu ini. Pasien mengaku bahwa
 tidak tidur karena selalu berdoa kepada Allah sepanjang hari. Pasien
menyangkal adanya banyak pikiran. Pasien pun menyangkal sedang sedih
ataupun stress. Pasien mengatakan bahwa sedang senang berlebihan, ia
juga sering membagikan uangnya dengan cara membelikan keluarga dan
teman-temannya makan dan minum. Pasien juga merasa hasrat
seksualnya sedang meningkat dengan sering melakukan masturbasi.
Pasien selama seminggu ini juga tidak mau memakan nasi. Pasien
kebanyakan hanya memakan cemilan dan minum air yang banyak. Pasien
mengaku dirinya sebagai Tuhan karena dapat menciptakan manusia dan
membunuhnya sesuai keinginannya. Pasien juga mengaku sering melihat
jin yang berupa cahaya di rumahnya dan dapat berkomunikasi dengannya.
Pasien memiliki keluhan seperti ini sejak tahun 1998, dan sudah sering
keluar masuk rumah sakit. pasien sudah 6 kali dirawat di RSJ Grogol, 2
kali di RS Duren Sawit, dan lebih dari 10 di RSJ Klender. 3 tahun
belakang ini pasien tidak control dan minum obat lagi. Pasien mengaku
sering konsumsi alcohol dan obat-obatan lain sejak SMP. Hampir setiap
hari pasien konsumsi alcohol anggur Orang Tua 1-3 botol perhari. Pasien
pun menghisap ganja sekitar 2 linting perhari. Pasien berhenti konsumsi
semua itu sejak awal sakit yaitu tahun 1998
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
- RTA terganggu
- Mood hipertimia
- Halusinasi visual
- Waham kebesaran
- Tilikan derajat 4

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik:
Dalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
dengan gejala yang sama seperti apa yang dialami pasien Psikologik:
Halusinasi auditorik, waham bizzare, dan waham rujukan.
 B. Lingkungan dan Faktor Sosial:
Sejak pasien mengalami masalah dari gejala-gejala ini, banyak teman
pasien yang menjauh dari pasien. Para tetangga pun seperti demikian

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan
dengan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun
hendaya (disability) dalam fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan
kelainan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini
sehingga Gangguan Mental Organik dapat disingkirkan.
Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan permasalahan berupa
tidak dapat tidur dan selalu bergairah. Pada pemeriksaan status mental
ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi visual dan waham
kebesaran. Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan kedalam:

AKSIS I
Pasien didapatkan :
 Berdasarkan keluhan pasien tida dapat tidur dan selalu bergairah
 Halusinasi visual, pasien sering melihat bayangan cahaya
berwarna putih, yang diakui oleh pasien bahwa itu ialah jin.
 Waham kebesaran, pasien mengaku dirinya sebagai Tuhan karena
bisa menciptakat dan membunuh seseorang sesuai keinginannya
Sehingga pasien ini memenuhi kriteria umum diagnosis F 31.2 Bipolar
dengan episode kini manik dengan gejala psikotik
AKSIS II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental)
Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
AKSIS III (Kondisi medis umum)
Tidak ada kelainan medis umum pada pasien.
AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah putus obat
AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)
GAF saat masuk : 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
GAF saat diperiksa : 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
GAF satu tahun terakhir : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Bipolar episode kini masik dengan gejala psikotik
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan putus
obat
Aksis V :
 GAF saat masuk : 60-51
 GAF saat diperiksa : 60-51
 GAF satu tahun terakhir : 70-61

IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Risperidone 3 x 2 mg P.O
As. Valproat 2 x 250 mg P.O
B. Nonfarmakoterapi
a. Edukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin
terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat,
efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.

b. Terapi suportif
- Membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya yaitu mengenai
kekhawatiran, kecemasan, masalah yang dihadapi pasien.
- Menerangkan kepada pasien mengenai gejala-gejala yang
terdapat pada pasien serta baik-buruknya dan akibat yang dapat
timbul dari gejala tersebut.
- Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan
kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang.
- Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan
masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasi
masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar,
hubungan antar-manusia dan sebagainya.
- Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya
sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang
telah mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang
tidak dapat diatasi oleh pasien.
c. Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu
mengingat Allah di setiap saat.
X. PROGNOSIS
Morbid Prognosis
Onset usia dewasa muda Tidak Baik
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Kelainan organik Tidak Ada Baik
Kepatuhan minum obat Buruk Buruk
Gejala positif Ada Baik

Gejala negatif Ada Buruk

Sosial ekonomi Cukup Baik
Riwayat pekerjaan Sudah lama Buruk
tidak
bekerja
Status pernikahan Duda Buruk
Faktor genetik Tidak Ada Baik

 Faktor yang memberikan pengaruh baik :

- Tidak ada kelainan organik
- Adanya gejala positif
- Usia tua diatas 30 tahun

 Faktor yang memberikan pengaruh buruk :

- Pasien sudah menikah dan bercerai
- Ketidakpatuhan minum obat
- Adanya gejala negatif
- Sudah lama tidak bekerja

Kesimpulan prognosis : Dubia ad Malam

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad Malam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam