Lampiran PERKA BKN 21 TAHUN 2010
Lampiran PERKA BKN 21 TAHUN 2010
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 21 Tahun 2010
Tanggal : 1 Oktober 2010
Contoh
Surat Panggilan
RAHASIA
Nama ………………………………………..
N I P ………………………………………….
Tembusan Yth :
1. ………………………..
2. …………………………
Contoh
Surat Perintah
Melakukan Pemeriksaan
RAHASIA
1. Diperintahkan kepada :
Nama : ………………………………………
NIP : ……………………………………….
Pangkat : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………
Untuk melakukan pemeriksaan
Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Pada
Hari : ………………………………………
Tanggal : ………………………………………
Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Karena yang bersangkutan diduga melanggar disiplin ………………………………………. **)
2. Demikian Surat Perintah ini untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
………………………………………..………
PPK/Gubernur *)
Nama ………………………………………..
N I P ………………………………………….
Tembusan Yth :
3. ………………………..
4. …………………………
Contoh
Berita Acara Pemeriksaan
RAHASIA
Pada hari ini …………, tanggal ………….. bulan …………. Tahun ……….. saya/Tim Pemeriksa*)
1. N a m a : …………………………………
NIP : ………………………………..
Pangkat : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
2. N a m a : ………………………………..
NIP : ……………………………….
Pangkat : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
3. dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) …………………. Telah melakukan
pemeriksaan terhadap :
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : ………………………………...
Karena yang bersangkutan diduga melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal .. angka …
huruf …. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan :
___________
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………. _______________
1. Jawaban :
__________
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………. _______________
2. Pertanyaan :
___________
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………. _______________
2. Jawaban :
__________
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………. _______________
3. Pertanyaan :
___________
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………. _______________
3. Jawaban :
__________
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………. _______________
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………, …………………………
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa **)
Nama : …………… 1. N a m a : ……………….……
NIP : …………… NIP : ……………………
Tandatangan : ………….. Tandatangan : …………………...
2. N a m a : ……………………
NIP : ……………………
Tandatangan : ……………………
3. dst
Contoh
Laporan Kewenangan
Penjatuhan Hukuman Disiplin
…………, ………………………
Kepada:
Yth. …………………….
Di
………………………….
RAHASIA
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ……..
tanggal …….. bulan ………… tahun …………………………………, saya/Tim Pemeriksa *) telah
melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ……………………….
NIP : ………………………..
Pangkat : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Unit Kerja : ………………………..
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan intuk menjatuhkan hukuman disiplin
kepada PNS tersebut di atas merupakan kewenangan ……………………………… **).
Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang
bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS
yang bersangkutan.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama ……………………………………..
NIP ………………………………………..
Tembusan, Yth.
1. ……………….
2. dst
Contoh
Pembentukan Tim Pemeriksa
RAHASIA
1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ........................... NIP.
………… pangkat …………….jabatan …………………… maka perlu dilakukan pemeriksaan.
2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu
membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
a. atasan langsung
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
b. unsur pengawasan
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
c. unsur kepegawaian
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
d. pejabat lain yang ditunjuk
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
……………., ……………………..
PPK/Pejabat yang ditunjuk
NAMA …………………………….
NIP ………………………………..
Tembusan Yth :
1. …………………………………….
2. ……………………………………
Contoh
Keputusan Pembebasan
Sementara dari Tugas Jabatannya
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membebaskan sementara dari tugas jabatan Saudara :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
Terhitung mulai tanggal ........................... sampai ditetapkannya keputusan
hukuman disiplin, karena yang bersangkutan diduga melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Peraturan Pemerintah Nomor
53 Tahun 2010.
KEDUA : Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannya sebagaimana
tersebut pada Diktum KESATU, kepada Sdr. ...................... tersebut tetap
diberikan hak-hak kepegawaiannya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
Atasan langsung
......................................................... *)
NAMA ..................................
NIP .......................................
NAMA ...........................................
NIP ...............................................
Tembusan Yth :
2. ..................................................
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ...... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
......................................................... *)
NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ...... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
......................................................... *)
NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
kepada :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ...... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
......................................................... *)
NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Gaji Berkala
Selama 1 (satu) Tahun kepada :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ...... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
......................................................... *)
NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1
(satu) Tahun kepada :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ...... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
......................................................... *)
NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat
Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih
Rendah Selama 1 (satu) Tahun kepada :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ...... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ......... tahun .............. pangkat Sdr. ............
diturunkan dari pangkat ..................... golongan ruang ..................... menjadi
pangkat .............. golongan ruang ..............dan terhitung mulai tanggal 1
bulan .............. tahun ..............pangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.
KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ............. tahun .............. sebagai akibat
penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. .................. diturunkan dari
Rp. ........... ( .......................... ) menjadi Rp. ............. ( ................................. ) dan
terhitung mulai tanggal 1 bulan ................. tahun ...................... gaji pokoknya
dikembalikan pada gaji pokok semula.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **) / Apabila tidak ada
keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung
mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini ***).
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
. ........................................................ *)
NAMA ..................................
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................
NAMA............................................
NIP ..................................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat
Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
NAMA ..................................
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................
NAMA............................................
NIP ..................................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pemindahan Dalam Rangka
Penurunan Jabatan Setingkat Lebih Rendah
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
NAMA ..................................
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................
NAMA............................................
NIP ..................................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Pembebasan Dari Jabatan
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
NAMA ..................................
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................
NAMA............................................
NIP ..................................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat
Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai PNS
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
NAMA ..................................
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................ **)
NAMA............................................
NIP ..................................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai PNS
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
NAMA ..................................
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................ **)
NAMA............................................
NIP ..................................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Surat Panggilan
Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin
Kepada
Yth. ....................................
Di
...........................
RAHASIA
pada
Hari : ......................................................
Tanggal : .......................................................
Jam : ......................................................
Tempat : ......................................................
................................. *)
NAMA ........................................
NIP ............................................
Tembusan, Yth :
1. ............................................
2. Pejabat lain yang dianggap perlu
Contoh
Keputusan Atas Keberatan
Penjatuhan Hukuman Disiplin
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
Membaca : 1. Surat keberatan yang diajukan oleh Sdr. ......................... NIP. ........................
pangkat ................... jabatan ....................tanggal ................;
2. Surat tanggapan Sdr. ................. NIP .......................... pangkat ................
jabatan ......................... tanggal ................... sebagai Pejabat yang
berwenang menghukum;
NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan atas keberatan
**) Coret yang tidak perlu
***) Diisi dalam hal memperingan atau memperberat hukuman disiplin
ANAK LAMPIRAN I-t PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 21 Tahun 2010
Tanggal : 1 Oktober 2010
Contoh
Surat Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum
Kepada
Yth. ......................................
Di
.......................................
1. Dengan ini diberitahukan bahwa surat keberatan atas Keputusan Nomor ....................
tentang hukuman disiplin berupa ............................. yang Saudara ajukan pada
tanggal .................. dan diterima oleh atasan pejabat yang berwenang menghukum
pada tanggal .................., telah lebih 21 (dua puluh satu( hari kerja, tetapi atasan
pejabat yang berwenang menghukum tidak mengambil keputusan.
2. Bahwa berdasarkan Pasal 37 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010,
maka Keputusan Nomor ....................... tentang hukuman disiplin berupa .............. batal
demi hukum.
3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
.................................................. *)
NAMA.............................................
NIP ................................................
Tembusan Yth :
1. PPK/Pimpinan Instansi/Gubernur
2. Atasan pejabat yang berwenang menghukum
3. Pejabat yang berwenang menghukum
4. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Permohonan Izin Untuk Dapat Masuk Kerja dan Melaksanakan Tugas
Selama Dalam Proses Banding Administratif
Kepada .........................,............................
Yth. ......................................
Di
.......................................
. Pemohon
NAMA.............................................
NIP ................................................
Tembusan Yth :
1. Kepala Biro/Bagian Keuangan ..................;
2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian .............;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Keputusan Dapat/Tidak Dapat Melaksanakan Tugas
Bagi PNS yang mengajukan Banding Adminstratif ke BAPEK
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
Membaca : 1. Surat permohonan untuk dapat melaksnakan tugas yang diajukan oleh
Sdr. ......................... NIP. ........................ pangkat ...................
jabatan ....................tanggal ................;
2. ......................................................................................................................;
NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Kepala Biro/Bagian Keuangan ...................................;
4. Kepala Biro/Badan Kepegawaian ..............................; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
Contoh
Kartu Hukuman Disiplin PNS
RAHASIA
NAMA : ......................................
NIP : .....................................