Pasien A, laki-laki umur 23 tahun, pekerjaan sopir mobil, masuk RS Bahteramas pada
tanggal 14 Oktober 2018 atas rujukan Rs. Kota kendari dengan keluhan utama klien
mengeluh sesak nafas dan kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu. Klien merasa
kelemahan anggota geraknya semakin memberat.
Satu bulan sebelum masuk RS. Bahteramas, pasien mengalami kecelakaan. Mobil
yang di bawa pasien mengalami kecelakaan dan masuk kedalam drainase, dan kepala pasien
terbentur atap mobil sampai 4x. Saat itu pasien pingsan selama kurang lebih setengah jam,
perdarahan THT tidak ada, muntah tidak ada dan pasien masih mengingat peristiwa sebelum
kejadian.
1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Biodata
Pasien
Nama : Pasien A
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir Mobil
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jln. Mandala 5
Tanggal masuk RS : 14 oktober 2018
Diagnosa Medis : Trauma Servikal
Penanggung Jawab
Nama : Tn.L
Agama : Islam
Pendidikan : SMP Sederajat
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Wolasi
Hubungan dengan klien : Ayah kandung
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas dan kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien merasa kelemahan anggota geraknya semakin memberat, Pasien
mengalami kelemehan pada keempat anggota geraknya, pasien juga mengatakan
hampir semua aktivitas sehari-hari di bantu oleh keluarga,untuk makan dan
2
minumnya dapat dilakukan sendiri namun lambat, selain itu hanya dapat berjalan
dengan langkah yang lambat dan posisinya tidak dapat bertahan lama
GENOGRAM
D. Primary Survey
1) Air Way
a) Obstruksi : Tidak ada Ada
b) Jenis obstruksi: Sekret Broncochospasme
Odem laring Benda Asing
c) Suara nafas tambahan: Snoring Wheezing
Stridor
2) Breathing
a) Frekuensi Pernapasan: 30X/menit
b) Irama : Reguler Ireguler
c) Pola Pernapasan: cepat dan dangkal Lambat
Disertai Apneu
d) Penggunaan otot bantu pernapasan: Iya Tidak
e) Retraksi Dada: Ada Tidak Ada
f) Penggunaan alat bantu pernapasan: Tidak Iya
Jenis:..........
3) Circulation
3
a) TD: 100/60mmHg
b) Nadi: 85X/menit
Irama : Reguler Ireguler
c) Saturasi Oksigen(SaO2):
d) Suhu : 38 0C
e) Akral : Dingin Hangat
f) Sianosis: Tidak Ada Ada, Lokasi:.........
g) Capillary refill: -
h) Urine Output: - ml/jam
4) Disability
Kesadaran : CM Apatis somnolen
Spoor Coma
GCS: 14
5) Exposure/Environtment
E. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik:
1) Kepala:
Kulit : Normal Hematoma Lesi Kotor
Rambut: Normal Kotor Rontok
Kering/Kusam
Muka : Normal bell palsy Hematom Lesi
4
Pupil: Isokar Anisokor
Secret
Hematom Lesi
5
Cor: Inspeksi:
Murmur ....................................
6
2. Basic Promoting physiology of Health
Region:
Depan Belakang
7
Scala :
Time :
4) Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. Berat badan / Tinggi badan : 64kg/174cm
c. IMT & BBR : 21,1 IMT
d. BB dalam 1 bulan terakhir :[ ] tetap
[ ] meningkat: Kg
Alasan :
[ ] menurun: Kg
Alasan :
e. Jenis makanan : nasi, sayur, tahu, tempe.
f. Makanan yang disukai : nasi goreng
g. Makanan pantang : kacang, ikan asin Alergi: udang,
h. Nafsu makan :[ ] baik
[ ] kurang, alasan
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada masalah
k. Diit RS : [ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan : Dengan bantuan
8
e. Output :....................................................................
f. Balance cairan :.....................................................................
6). Oksigenasi
9
c. Ggn. Eliminasi bladder :[ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensial bladder
d. Riwayat dahulu :[ ] penyakit ginjal
[ ] batu gunjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Dengan bantuan
g. Warna : normal hematuria
Seperti teh
3. Pemeriksaan penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG,EEG dll )
Jenis pemeriksaan : Pemeriksaan Laboratorium
10
Jenis
No Nilai Normal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan
1. AGD (Analisa - Ph : 7,38-7,42 - Ph : 7,61
Gas darah) - SaO2 : 94-100% - SaO2 : 92.2%
- PaO2: 75-100 - PaO2: 84.7
mmHg mmHg
- PaCO2:38-42 - PaCO2:21.5
mmHg mmHg
- HCO3: 22-28 mEq/L - HCO3: 21.7
mEq/L
2. Pemeriksaan - Hb : 12,0-14,0 g/dL -Hb : 13,2 g/dL
darah -Ht : 40-50 % -Ht : 36 %
- Leukosit : 5.000- - Leukosit :
10.000/uL 16.500 /uL
- Trombosit : - Trombosit :
150.000 – 244.000 /uL
400.000/uL LED : 25mm/jam
-LED : <15mm/jam
4. Terapi Medis :
a. Cairan IV :
11
A. Analisa Data
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot
pernapasan(Diafragma), kompresi medulla spinalis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan motorik sensorik,
hambatan pada anggota gerak
C. Intervensi Keperawatan
12
medulla Frekuensi 2 4 atau potensial
spinalis pernapas pasien untuk
an memasukkan alat
Irama 2 4 membuka jalan
pernapas napas
an c. Motivasi pasien
Kepatena 2 4 untukbernpas
n jalan pelan, dalam,
napas berputar dan batuk
Sianosis 2 4 d. Auskultasi suara
napas , catat area
yang ventilasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya
suara tambahan.
e. Posisikan untuk
meringankan sesak
napas.
f. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi,
sebagaimana
mestinya.
2. Monitor pernapasan
a. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
dan kesulitan
bernapas
b. Catat pergerakan
dada, catat
ketidaksimestrisan,
penggunaan otot-
otot bantu napas,
dan retraksi pada
otot suprac
laticulasdan
intercosta
c. Auskultasi suara
napas, catat area
dimana terjadi
penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan
keberadaan suara
13
napas tambahan.
d. Posisikan pasien
miring ke samping,
sesuai indikasi
untuk mencegah
aspirasi, lakukan
teknik log roll, jika
pasien diduga
mengalami cedera
leher.
14
2. Terapi Latihan:
Keseimbangan
a. Sediakan
lingkungan yang
aman untuk
latihan.
b. Berikan informasi
mengenai
alternative terapi
seperti yoga dan
Tai Chi.
c. Sediakan alat-alat
bantu (misalnya,
tongkat, walker,
bantal atau
bantalan) untuk
mendukung
pasien dalam
melakukan
latihan.
d. Bantu pasien
berdiri atau duduk
dan mengayun
tubuh dari sisi ke
sisi untuk
menstimulasi
mekanisme
keseimbangan.
e. Monitor respon
pasien pada
latihan
keseimbangan.
3. Pengaturan Posisi:
Neurologis
a. Imobilisasi atau
topang bagian
tubuh yang
terganggu dengan
tepat
b. Berikan tempat
tidur yang tepat
(tidak terlalu
keras, dan tidak
terlalu empuk)
15
c. Posisikan kepala
dan leher dengan
lurus.
d. Instruksikan
pasien postur
tubuh dan
pergerakan yang
tepat saat
melakukan
aktivitas-
aktivitas.
e. Lakukan ROM
pasif pada
ekstremitas yang
terganggu sesuai
dengan instruksi
petugas
rehabilitasi
medic.
D. Implementasi
No. diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
1. Pola napas a. Memposisikan pasien untuk S: keluarga mengatakan klien
tidak memaksimalkan ventilasi sudah dapat bernafas
efektif b. Mengidentifikasi kebutuhan dengan baik
actual atau potensial pasien
untuk memasukkan alat O: klien sudah bernafas
membuka jalan napas dengan baik
c. Memotivasi pasien
untukbernpas pelan, dalam, A: masalah teratasi
berputar dan batuk
P: intervensi di hentikan
d. Mengauskultasi suara napas,
mencatat area yang
ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
e. Memposisikan untuk
meringankan sesak napas.
f. Memonitor status pernapasan
dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya.
g. Memonitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernapas
16
h. Mencatat pergerakan dada,
catat ketidaksimestrisan,
penggunaan otot-otot bantu
napas, dan retraksi pada otot
suprac laticulasdan
intercostal
i. Mengauskultasi suara napas,
mencatat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan
suara napas tambahan
j. Memposisikan pasien miring
ke samping, sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi,
melakukan teknik log roll,
jika pasien diduga
mengalami cedera leher.
17
seperti yoga dan Tai Chi.
h. Menyediakan alat-alat
bantu (misalnya, tongkat,
walker, bantal atau
bantalan) untuk
mendukung pasien dalam
melakukan latihan.
i. Membantu pasien berdiri
atau duduk dan mengayun
tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme
keseimbangan.
j. Memonitor respon pasien
pada latihan keseimbangan.
k. Memobilisasi atau topang
bagian tubuh yang
terganggu dengan tepat
l. Memberikan tempat tidur
yang tepat (tidak terlalu
keras, dan tidak terlalu
empuk)
m. Memposisikan kepala dan
leher dengan lurus.
n. Mengnstruksikan pasien
postur tubuh dan
pergerakan yang tepat saat
melakukan aktivitas-
aktivitas.
o. Melakukan ROM pasif
pada ekstremitas yang
terganggu sesuai dengan
instruksi petugas
rehabilitasi medic.
18
DAFTAR PUSTAKA
19