TBC dan koinfeksi HIV

Abstrak Pandemic Human Deficiency Virus (HIV) telah memperbesar beban global
TBC (TB), terutama di sub-Sahara Afrika, di mana 82% dari koinfeksi TB / HIV dunia ada.
Infeksi HIV secara signifikan meningkatkan risiko pengembangan dan kematian akibat TB
dan dikaitkan dengan 350.000 kematian TB pada tahun 2010. Diagnosis TB terkait HIV
sering menantang karena manifestasi klinis dan radiografi yang atipikal, penyakit
ekstrapulmoner yang lebih sering, dan tingkat yang lebih tinggi dari TB Paru BTA negative.
Tes amplifikasi asam nukleat, termasuk uji Xpert MTB / RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA),
meningkatkan kemampuan kami untuk secara cepat mendiagnosis TB BTA-negatif dan
ekstrapulmoner. Regimen anti-TB 6-bulan standar biasanya memadai untuk orang koinfeksi
HIV, tetapi dosis intermiten dalam fase intensif harus dihindari karena peningkatan risiko
kambuh dengan resistansi rifamycin yang didapat. Penatalaksanaan HIV dan interaksi obat-
obat-obat-obat terlarang, toksisitas obat yang tumpang tindih, kekhawatiran tentang
kepatuhan, dan pemulihan kekebalan dalam sistem pernafasan. Namun, peran terapi
antiretroviral (ART) selama proses pengobatan diperlukan untuk meningkatkan kelangsungan
hidup, karena itu tergantung pada banyak waktu, tergantung pada tingkat pengerjaan yang
baik. Dengan sumber daya HIV, siap untuk mendiagnosis HIV dengan cepat, menilai status
kekebalan, dan mengobati kedua infeksi dengan benar.

Kata kunci ► TBC ► HIV ► AIDS ► koinfeksi ► terapi antiretroviral

Dampak besar yang ditimbulkan oleh virus hummano defisisensi (HIV) pada
epidemiologi tuberkulosis (TB) selama 30 tahun terakhir terlihat oleh beban TB global yang
terkait HIV. Dari 8,8 juta kasus insiden TB pada tahun 2010, koinfeksi HIV dikaitkan dengan
13% dan karena mortalitas yang lebih tinggi dengan koinfeksi, HIV berkontribusi terhadap
32% (350.000 kematian) dari 1,1 juta kematian terkait TB. Afrika memiliki jumlah TB terkait
HIV yang sangat tinggi, merupakan 82% dari beban penyakit dunia.

Pengaruh masing-masing infeksi terhadap riwayat alami dan patogenesis yang lain
telah meningkatkan besarnya kedua epidemi tersebut. Walaupun HIV secara nyata
meningkatkan risiko pengembangan menjadi TB aktif dan meningkatkan mortalitas yang
terkait dengan TB, TB juga meningkatkan pelanggaran terhadap HIV karena peningkatan
risiko pengembangan infeksi oportunistik lainnya.

Tidak seperti infeksi oportunistik lain yang didiagnosis dengan sindrom

imunodefisiensi (AIDS) yang didapat, TB mudah ditularkan di antara orang, dan peningkatan
risiko TB meningkat dengan cepat, lebih dari dua kali lipat pada tahun pertama setelah
serokonversi HIV. Dengan tidak adanya terapi antiretroviral (ART) risiko HIV orang yang
terinfeksi yang berkembang dari infeksi TB laten (LTBI) menjadi TB aktif diamati di
Amerika Serikat menjadi 8% per tahun, kurang lebih sama dengan risiko seumur hidup tanpa
HIV. Ini meningkatkan progres terhadap TB yang semakin meningkat ketika jumlah CD4
menurun dan naik tiga kali lipat seiring dengan perkembangan kesehatan Dunia tingkat lanjut
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) stage3 dan 4 HIV / AIDS. Di daerah TB dengan beban
tinggi, perkembangan cepat menjadi penyakit aktif yang terkait dengan koinfeksi HIV dan
sering terpajan TB menghasilkan penyajian TB primer dan reaktivasi (poliklonal) secara
simultan. Risiko pengembangan TB secara substansial dikurangi dengan penggunaan ART,
dengan pengurangan risiko hingga 80% yang didokumentasikan di Amerika Serikat dan
Afrika Selatan. Penggunaan ART di Amerika Serikat bertepatan dengan penurunan tiga kali
lipat dalam tingkat koinfeksi TB / HIV, dari 1,4 / 100.000 pada tahun 1993 menjadi 0,4 /
100.000 pada tahun 2004. Dengan demikian akses yang diperluas ke tes HIV dan ART akan
secara signifikan berdampak pada pencegahan global koinfeksi TB / HIV, sebagai tambahan
pada “Three I’s for HIV / TB ”(penemuan dan perawatan kasus yang intensif, pengendalian
infeksi, dan terapi pencegahan isoniazid) diusulkan oleh WHO.

Meskipun menggunakan ART, orang yang terinfeksi HIV memiliki risiko yang
jauh lebih tinggi untuk terkena TB. Tingkat kematian TB terkait HIV telah berkurang
separuhya di era ART tetapi tetap secara signifikan lebih tinggi daripada orang yang HIV-
negatif. Orang yang terinfeksi HIV dengan TB memiliki pemulihan sel CD4 yang secara
signifikan lebih buruk setelah mulai ART, dan perkembangan penyakit HIV yang disebabkan
oleh TB tetap bertahan lama setelah diagnosis TB. Setelah 2 minggu pertama terapi anti-TB,
mortalitas bertambah yang diberikan oleh TB terutama disebabkan oleh penyakit oportunistik
lainnya. Ini membantu menjelaskan peningkatan mortalitas HIV / TB ketika ART dimulai
selama terapi TB.
Manifestasi Klinis dan Radiografik

Koinfeksi HIV sering mengubah klinis dan radiografi presentasi TB, sebagian besar
tergantung pada tingkat defisiensi imun. Sebelum pengembangan defisiensi imun yang parah,
TB terkait HIV sering muncul dalam bentuk klasik dari penyakit paru reaktivasi. Gejala
termasuk batuk, dispnea, demam, keringat malam, anoreksia, dan penurunan berat badan.
Pada tahap infeksi HIV yang lebih lanjut, pembentukan granuloma yang buruk dan kegagalan
untuk menahan mikobakteri menghasilkan perkembangan klinis yang lebih cepat, ditandai
dengan sindrom sistemik dengan seringnya penyebaran TB ke situs ekstrapulmoner.
Pemindaian yang lebih luas terhadap TB pada pasien yang terinfeksi HIV ditampilkan secara
klinis oleh lebih banyak dispnea, demam, keringat malam, kelelahan, diare, limfadenopati,
perubahan neurologis, hepatomegali, dan splenomegali dibandingka pada pasien HIV-negatif.
Sebaliknya, beberapa pasien dengan HIV yang terkait dengan TB hadir dengan sedikit atau
tanpa gejala. Dalam dua studi kasus dalam pengaturan beban tinggi, kultur TB positif
diidentifikasi pada 2 sampai 3% dari Orang yang terinfeksi HIV yang tidak memiliki gejala
dan radiografi dada normal (TB subklinis) .

Manifestasi TB di luar paru lebih sering terjadi pada rangkaian koinfeksi HIV dan
telah terbukti meningkat dengan defisiensi imun progresif. Dengan penekanan kekebalan
lanjut (jumlah CD4 <100 / L) TB ekstrapulmoner terjadi hingga 70% pasien dan sering
melibatkan multiplesit. Limfadenitis perifer adalah bentuk paling umum dari TB luar paru
dan biasanya muncul dengan keterlibatan asimetris beberapa simpul 1 cm atau lebih besar.
Node serviks dan aksila paling sering terkena, masing-masing terjadi pada 99% dan 82%.
Node inguinal dan epitroklear juga sering terlibat.

TB diseminata, melibatkan banyak situs ekstrapulmoner atau infeksi aliran darah,

adalah manifestasi ekstrapulmoner kedua yang paling umum dari TB yang berhubungan
dengan HIV. Bakteremia TB sering muncul sebagai penyakit demam yang nonspesifik, yang
mungkin tidak dapat dibedakan dari bakteremia gram negatif dan telah dilaporkan
berkembang dengan cepat menjadi syok dan kematian septik (►Gambar.1). Dalam penelitian
terbaru dari Tanzania, 75% dari kasus TB yang disebarluaskan terkait HIV pada awalnya
salah didiagnosis, sering sebagai malaria (25% dari kasus). Terapi anti-TB empiris dimulai
dengan 40% (8 dari 20), dan 80% meninggal dalam waktu 6 bulan presentasi. Perkembangan
menjadi meningitis TB lebih sering terjadi pada rangkaian koinfeksi HIV dan terkenal karena
mortalitasnya yang sangat tinggi meskipun dengan terapi antiretroviral. Dalam studi
perbandingan, temuan neurologis dan profil cairan serebrospinal (CSF) tidak tampak berubah
oleh koinfeksi HIV. Namun, presentasi akut meningitis terkait TB yang mirip dengan
meningitis bakteri telah dilaporkan. Di daerah dengan beban HIV dan TB yang tinggi, di
mana meningitis TB dapat menyebabkan lebih dari setengah dari semua kasus meningitis,
membedakan TB dari meningitis bakteri dengan alasan klinis adalah sebuah tantangan.
Tempat ekstrapulmoner lain dari TB terkait HIV termasuk pleura, perikardium, perut, saluran
genitourinari, meninges, dan sistem saraf pusat (SSP, yaitu serebrum dan sumsum tulang
belakang) . Pembentukan abses TB yang melibatkan kulit dan jaringan lunak, otot, atau organ
internal (yaitu, usus, hati, limpa, dan pankreas) juga telah dijelaskan.

Manifestasi TB paru juga dipengaruhi oleh melemahnya respon imun pada orang
yang terinfeksi HIV, sering secara signifikan mengubah temuan pada radiografi thoraks.
Gambaran klasik dari reaktivasi TB paru (yaitu lesi bronkular lobus atas dan kavitas) lebih
jarang terjadi dengan koinfeksi HIV, terutama pada jumlah CD4 yang rendah (<200 / μL).
Temuan radiografi thoraks atipikal lebih sering dengan koinfeksi HIV termasuk keterlibatan
lobus bawah, infiltrat retikulonodular, efusi pleura, dan limfadenopati mediastinum.
(►Gambar 2). Seperti yang diharapkan, pola-pola radiografi atipikal ini menjadi normal pada
jumlah CD4 yang lebih rendah. TB Diseminata dapat diwakili oleh pola militer pada
radiografi thoraks (►Gambar 3), tetapi pada lebih dari setengah TB yang disebarluaskan
terkait HIV, radiografi dada normal. TB paru orang koinfeksi HIV, dikonfirmasi oleh biakan
dahak positif, dapat hadir dengan rontgen dada normal sebanyak 12 hingga 32% dari kasus
dalam pengaturan insiden tinggi.

Diagnosis

Perkembangan cepat, mortalitas tinggi, manifestasi klinis atipikal, dan implikasi

pengobatan kompleks dari TB terkait HIV menggaris bawahi perlunya konfirmasi diagnostik
yang cepat dan andal dalam populasi ini. Sensitivitas kultur sputum untuk Mycobacterium
tuberculosis (M.tb) tidak dipengaruhi oleh koinfeksi HIV dan tetap menjadi standar emas
untuk mengkonfirmasi TB paru. Namun, waktu yang lama untuk menumbuhkan dan
mengidentifikasi mikobakteri dengan teknik standar menciptakan tantangan karena seringnya
ketidakpastian diagnostik, pengembangan penyakit, dan kematian dini yang tinggi pada TB
terkait HIV. Di rangkaian terbatas sumber daya, sebagian besar TB terkait HIV didiagnosis
saat ini dengan kombinasi presentasi klinis, radiografi dada, dan mikroskopi dahak; budaya
sering hanya dilakukan untuk kasus-kasus retreatmen.
 Mikroskopi dahak untuk mendeteksi basil tahan asam (AFB) memiliki sensitivitas
yang rendah terhadap TB paru terkait HIV, mendeteksi sekitar seperempat hingga setengah
dari kasus yang dikonfirmasi dengan kultur. Setidaknya dua apusan sputum BTA harus
dikumpulkan, termasuk satu spesimen pagi hari. Apusan dahak ketiga memberikan sedikit
nilai tambahan pada orang koinfeksi HIV. Hasil mikroskopi dahak yang dilaporkan rendah
yang dialami dengan orang koinfeksi HIV sebagian dapat dijelaskan oleh teknik dan
peralatan yang tersedia di rangkaian sumber daya rendah. Mikroskopi fluoresensi, yang lebih
mahal dan lebih sedikit tersedia, meningkatkan hasil mikroskopi dahak pada orang koinfeksi
HIV, walaupun mungkin hasil positif palsu lebih besar . Dengan kondisi laboratorium yang
optimal, termasuk pemutih, sentrifugasi, dan mikroskop fluoresensi, sensitivitasnya
mikroskopi dahak dalam TB terkait HIV telah dibuktikan mencapai 93%. Perawatan pemutih
sampel dahak saja, yang tidak membawa banyak biaya tambahan, telah terbukti
meningkatkan sensitivitas apusan BTA dari 59 menjadi 93% di Orang koinfeksi HIV.
Akurasi diagnosis berbasis BTA-negatif pada presentasi klinis dan radiografi thorax tidak
dapat diandalkan pada orang koinfeksi HIV, karena itu teknik diagnostik yang cepat di luar
mikroskop sputum BTA diperlukan.

Koinfeksi HIV tidak memengaruhi hasil kultur mikobakteri spesimen sputum, yang
tetap menjadi standar emas untuk diagnosis TB paru. Di mana tersedia, kedua teknik padat
(Lowenstein-Jensen) dan teknik kultur cair (misalnya, BACTEC 9000, BD, Franklin Lakes,
NJ) digunakan untuk memaksimalkan hasil. Tiga spesimen sputum harus dikultur karena
hasil tambahan pada pasien koinfeksi HIV terus meningkat dengan spesimen kedua dan
ketiga (masing-masing sebesar 17 dan 10%) . Teknik kultur cair dapat secara signifikan
mengurangi waktu tunggu untuk pertumbuhan mikobakteri, tetapi biaya membatasi
penggunaannya di daerah miskin sumber daya. Teknik mikrokoloni yang lebih baru, seperti
pengamatan mikroskopis dari kerentanan obat (MODS) dan uji lapis tipis (TLA) secara
signifikan mempersingkat waktu deteksi hingga 10 hari, tetapi dengan biaya yang jauh lebih
rendah dibandingkan dengan BACTEC (BD)

Tes diagnostik cepat di luar mikroskop dahak sangat penting untuk mengidentifikasi
orang koinfeksi HIV dengan cepat dan tepat yang membutuhkan terapi anti-TB. Tes
amplifikasi asam nukleat (NAAT), seperti XpertMTB / RIF (Cepheid) yang disahkan
untuk diagnosis TB paru oleh WHO, 61 telah menunjukkan sensitivitas yang jauh lebih
besar daripada mikroskop sputum AFB dalam diagnosis TB.62 Sekitar dua pertiga dari
TB smear-negatif adalah TB. terdeteksi dini oleh Xpert MTB / RIF (Cepheid) pada
orang dengan tingkat koinfeksi HIV yang tinggi.62,63 Sensitivitas keseluruhan dari tes ini
secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada orang tanpa HIV (93,9% vs 98,4%) tetapi
tetap tinggi.62 Karena peningkatan deteksi TB yang dini dan akurat, adopsi Xpert MTB / RIF
(Cepheid) pada orang dengan koinfeksi HIV kemungkinan akan lebih murah dibandingkan
dengan praktik saat ini (penilaian klinis, mikroskopik dahak BTA, dan radiografi dada)
Tingginya angka kematian dini TB terkait HIV juga dapat dikurangi dengan menggunakan
teknologi ini dibandingkan dengan diagnosis dengan biakan bakteri

Ada yang sangat tinggi 1 tahun dengan TB yang resistan terhadap

beberapa obat (MDR) dan TB yang resistan terhadap obat pada orang koinfeksi HIV
(masing-masing 71 dan 83%), banyak di antaranya terjadi dalam 30 hari pertama, jauh
sebelum ketersediaan hasil uji fenotipik kerentanan terhadap spesimen kultur.Oleh karena itu,
deteksi cepat resistansi obat TB dan pemilihan sebelumnya terhadap regimen pengobatan TB
yang tepat harus secara signifikan mengurangi keasaman dan penyebaran resistansi obat pada
pasien koinfeksi HIV. Baik tes MODS dan tes NAAT telah ditunjukkan untuk secara akurat
mendeteksi resistensi obat lebih cepat daripada pengujian kerentanan berbasis agar
tradisional.66,67 Studi yang mengevaluasi dampak tes ini pada hasil pengobatan dan
pengendalian infeksi TB yang resistan terhadap obat di daerah dengan tinggi beban infeksi
HIVcoin sedang berlangsung.

TB luar paru paling sering dikonfirmasi oleh investigasi yang diarahkan

pada tempat infeksi yang paling mudah diakses. Namun, mikroskop dan biakan dahak harus
selalu dilakukan pada pasien dengan gejala HIV dan TB.
NormalchestradiographsarecommoninpersonswithHIV terkait TB paru dan tidak boleh
menghalangi evaluasi dahak.49 Koinfeksi HIV dapat meningkatkan hasil diagnosa
limfadenitis TB karena peningkatan penyebaran mikobakteri ke situs ekstrapulmoner.27,50
Aspirasi jarum lebar untuk pewarnaan AFB dan histologi memiliki sensitivitas 75% untuk
Limfadenitis TB terkait HIV, 68 dan hasilnya dapat ditingkatkan dengan nodebiopsi getah
bening eksisi.69 Tes NAAT dapat berguna untuk diagnosis TB luar paru pada orang
koinfeksi HIV di daerah dengan beban TB yang rendah karena spesifisitasnya yang tinggi.
Namun, kinerja pengujian NAAT pada spesimen ekstrapulmoner kurang konsisten70 dan
sangat bervariasi tergantung pada sumber spesimen.71 Xpert MTB / RIF (Cepheid) telah
menunjukkan sensitivitas yang masuk akal pada kelenjar getah bening (73%) tetapi memiliki
sensitivitas yang lebih rendah ketika mengambil cairan cairan ( 63%) dan cairan
serebrospinal (CSF) (29%) .71 Evaluasi lebih lanjut tentang kegunaan klinis tes NAAT untuk
diagnosis TB luar paru terkait HIV diperlukan.

Penyakit diseminata biasanya dideteksi dalam kultur darah mikobakteri,

yang positif pada hampir semua kasus TB terkait dengan defisiensi imun yang parah (jumlah
CD4 <100 / μL). Kultur urin juga telah terbukti mendeteksi TB yang disebarluaskan. Dalam
kasus-kasus yang diduga terkait HIV yang disebarluaskan terkait TB, sampel-sampel dari
multipultit (dahak, kelenjar getah bening, darah, urin) harus dikumpulkan untuk mengikuti
budaya sebelum memulai terapi anti-TB.

Tes kulit tuberkulosis dan tes pelepasan interferongamma umumnya tidak

bermanfaat untuk diagnosis TB aktif pada orang dengan infeksi HIV, termasuk pada kasus
yang agak negatif, karena sensitivitasnya yang rendah dan ketidakmampuan untuk
membedakan antara TB aktif dan LTBI.

Pengobatan

Pengobatan infeksi TB laten pada orang yang terinfeksi HIV Pengobatan LTBI
mengurangi risiko orang yang terinfeksi HIV yang berkembang menjadi TB sebesar 32%
dalam tes intensitas TB, dan hingga 62% jika tes kulit TB positif. Oleh karena itu terapi
pencegahan isoniazid direkomendasikan oleh WHO untuk orang yang terinfeksi HIV
sekalipun tanpa adanya skrining LTBI jika tidak tersedia.13 Di Afrika sub-Sahara adopsi
program IPT lambat, sebagian karena kekhawatiran meresepkan monoterapi isoniazid tanpa
cukup mengesampingkan TB aktif. Algoritme klinis telah menunjukkan kemampuan yang
masuk akal untuk menyingkirkan TB pada Odha yang berisiko tinggi terhadap TB tanpa tes
diagnostik, 31 dan konsekuensi pemberian monoterapi isoniazid untuk kasus TB subklinis
masih diperdebatkan.74 Beberapa rejimen yang lebih baru sekarang telah terbukti menjadi
sama efektifnya dengan 6 bulan isoniazid dalam mencegah perkembangan TB pada orang
yang terinfeksi HIV dan termasuk 12 minggu isoniazid mingguan dan rifapentin, 12 minggu
isoniazid dan rifampin dua kali seminggu, dan isoniazid kontinu. tes kulit TB positif (lihat
artikel 6 oleh Dr. Vernon).

Pengobatan TBC pada Orang yang Terinfeksi HIV

Terapianti-TB harus dimulai sedini mungkin pada orang koinfeksi HIV karena kelanjutan TB
yang cepat dan mortalitas tambahan yang terkait dengan keterlambatan dalam pengobatan.
Penatalaksanaan despresi dalam terapi dini, terapi anti-TB empiris sering diperlukan untuk
orang yang terinfeksi HIV dengan dugaan TB dan BTA AFB negatif. Pada pasien tersebut,
anti-TB harus dimulai dengan segera setelah semua spesimen diagnostik telah dikumpulkan.
Berdasarkan algoritme WHO untuk suspek TB BTA-negatif, terapi TB dini (setelah
percobaan antibiotik broadspectrum 3 - 5 hari yang gagal, 77 yang seharusnya tidak termasuk
florookuinolon) pada pasien terinfeksi HIV yang sakit baru-baru ini telah terbukti
menunjukkan mengurangi angka kematian.

Rejimen anti-TB yang direkomendasikan tidak berbeda untuk pasien koinfeksi

dengan HIV dan termasuk 2 bulan terapi empat fase obat intensif dengan isoniazid,
rifampisin, etambutol, dan prazinamid, diikuti oleh isoniazid dan rifampin selama 77 bulan.
Rifamycins sangat penting pada awal terapi. dan fase kelanjutan dari pengobatan TB pada
orang koinfeksi dengan HIV walaupun ada tantangan dengan interaksi obat-obat.81 Sebuah
meta-analisis baru-baru ini dari studi klinis yang dikumpulkan dan studi kohort yang
ditunjukkan saat memperpanjang durasi hingga 8 bulan yang lalu untuk pasien dengan
koinfeksi HIV dapat mencegah kegagalan pengobatan dan kambuh.

American Thoracic Society / Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (ATS /

CDC) dan Institusi Nasional Kesehatan / Infeksitious Diseases Society of America (NIH /
IDSA) merekomendasikan untuk memperpanjang terapi TB hingga 9 bulan untuk pasien
koinfeksi HIV dengan kultur dahak positif setelah 2 bulan pengobatan, dan 9 hingga 12 bulan
ketika ada keterlibatan SSP atau tulang / sendi.

Orang yang koinfeksi dengan HIV memiliki risiko kekambuhan TB yang tinggi, yang
dapat dikaitkan dengan kekambuhan dan infeksi ulang setelah terapi anti-TB.83-85 resistansi
rifamycin jika dosis terputus-putus (dua kali atau tiga kali seminggu) selama fase intensif86-
88 atau terputus-putus (sekali atau dua kali seminggu) selama fase lanjutan.89,90 Oleh karena
itu, dosis harian untuk durasi pengobatan TB terkait HIV dianjurkan, dengan dosis tiga kali
seminggu selama fase kelanjutan menjadi alternatif yang aman berdasarkan uji klinis dan data
observasi.

Pada orang koinfeksi HIV dengan risiko tinggi infeksi ulang, memberikan satu tahun
tambahan isoniazid setelah pengobatan TB standar telah dicegah untuk dicegah kambuh
lagi.91 Namun, strategi ini tidak banyak diterapkan, dan memfokuskan sumber daya pada
program pengendalian infeksi yang ditingkatkan dan memastikan bahwa semua pasien TB
terkait HIV dimulai dengan ART. menguntungkan dalam pengaturan transmisi tinggi ini.
 Pengobatan HIV / AIDS pada Orang dengan TuberkulosisPenatalaksanaan infeksi
HIV dalam pengaturan TB adalah rumit dengan mempertimbangkan beberapa faktor
termasuk polusi medis, tumpang tindih toksisitas obat, interaksi obat-obatan, kekhawatiran
tentang kepatuhan, dan pemulihan kekebalan dalam sistem pernafasan (IRIS). pasien
koinfeksi dengan MDR- dan XDR-TB, yang memiliki rejimen obat anti-TB yang paling
kompleks.

Waktu memulai ART dalam pengobatan TB memengaruhi risiko IRIS dan

pengembangan infeksi oportunistik tambahan yang diprioritaskan secara acak, telah
dibandingkan dengan inisiasi ART segera, pada fase intensif dalam pengobatan TB (yaitu, 2
sampai 4 minggu), dibandingkan dengan Mulai ART yang “tertunda”, segera setelah
selesainya fase intensif (yaitu, 8 hingga 12 minggu) .94–96. Meskipun peningkatan risiko
IRIS dengan penekanan kekebalan lanjut, 97 pasien dengan jumlah sel CD4 <50 / μL
mengalami kelangsungan hidup yang signifikan. manfaat dengan mulai ART lebih dini, 94-
96 memberi kesan manfaat kelangsungan hidup dari pemulihan kekebalan yang lebih cepat
melebihi morbiditas terkait dengan insiden IRIS yang lebih tinggi. Pada pasien dengan
jumlah CD4> 50 / μL, menunda informasi sampai setelah peningkatan pengobatan TB adalah
bermanfaat, dengan secara signifikan lebih sedikit kejadian IRIS yang menyebabkan
menurunnya mortalitas.94,96 Pengecualian khusus untuk memulai fase mulai selama masa
pengobatan, termasuk pasien TB yang memulai dengan pengobatan TB, termasuk pasien TB
yang memulai pengobatan, termasuk pasien TB yang memulai pengobatan, ART dengan fase
intensif pengobatan TB dikaitkan dengan lebih banyak kejadian buruk dan dapat
meningkatkan tingkat kematian yang sudah tinggi.

Pilihan rejimen ART selama pengobatan TB harus mempertimbangkan beberapa

faktor, termasuk jumlah pil, interaksi obat-obat, toksisitas obat yang tumpang tindih, dan tes
resistansi obat HIV bila tersedia. Rejimen ART umumnya mencakup dua NRTI yang
dikombinasikan dengan nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), PI yang
dikuatkan, atau PI. Interaksi obat-obat yang paling signifikan dihasilkan dari induksi oleh
rifampisin enzim sitokrom P450, CYP3A4, yang memetabolisme protease inhibitor dan
NNRTI. Di antara NNRTI, efavirenz lebih disukai daripada nevirapine, terutama karena
risiko hepatotoksisitas dan ruam kulit yang lebih rendah, yang sering mempersulit
pengelolaan TB. Dosis harian efavirenz dan koformulasi dengan tenofovir dan emtricitabine
menjadi oncedailypill (Atripla, Bristol-MyersSquibb, NewYork, NY) jugaPilihan rejimen
ART selama pengobatan TB harus mempertimbangkan beberapa faktor, termasuk jumlah pil,
interaksi obat-obat, toksisitas obat yang tumpang tindih, dan tes resistansi obat HIV bila
tersedia. Rejimen ART umumnya mencakup dua NRTI yang dikombinasikan dengan NRTI
(NNRTI), PI yang dikuatkan, atau PI. Interaksi obat-obat yang paling signifikan dihasilkan
dari induksi oleh rifampisin enzim sitokrom P450, CYP3A4, yang memetabolisme protease
inhibitor dan NNRTI. Di antara NNRTI, efavirenz lebih disukai daripada nevirapine,
terutama karena risiko hepatotoksisitas dan ruam kulit yang lebih rendah, yang sering
mempersulit pengelolaan TB. Dosis harian efavirenz dan koformulasi dengan tenofovir dan
emtricitabine ke dalam pil sekali pakai (Atripla, Bristol-MyersSquibb, NewYork, NY) juga
merupakan alat yang penting untuk meningkatkan kepatuhan mengingat jumlah pil yang
sudah tinggi dari terapi anti-TB. Rifampin menyebabkan pengurangan yang lebih besar pada
tingkatvirapineleveldari tingkat defavirenz, tetapi tidak jelas apakah ini menghasilkan lebih
banyak kegagalan virologi HIV, menjadikan nevirapine sebagai alternatif yang dapat diterima
ketika efavirenz tidak tersedia (► Tabel 1).

Meskipun menyebabkan interaksi obat-obat yang menantang dengan pengobatan TB,

protease inhibitor sering diperlukan karena diketahui atau diduga resistansi obat terhadap
NNRTI. Protein sebagai inhibitor tidak boleh diberikan dengan fibrampin karena
pengurangan progresinya pada tingkat yang meningkat dengan meningkatkan penguat
ritonavir105 (►Tabel 1). Ketika protease inhibitor diperlukan, rifabutin, yang tidak secara
signifikan mengubah protease inhibitor farmakokinetik, 106.107 harus mengganti rifampisin.
Ritonavir yang dikuatkan dengan ritonavir meningkatkan kadar rifabutin, yang disebabkan
olehveveitis, tetapi mengurangi dosis hingga 150 mg dibandingkan dengan yang baru-baru ini
ditambah dengan resistansi rifamycin yang didapat secara bertahap.106,109 Dosis rifabutin
150 mg setiap hari sekarang direkomendasikan pada pasien dengan rifabutin yang ditambah
dengan ritonavir yang dapat diratakan dengan ritonavir.

Rifabutinis tidak tersedia dalam banyak pengaturan sumber daya terbatas, lebih lanjut
mempersulit manajemen pasien dengan koinfeksi HIV yang membutuhkan protease inhibitor.
Menggandakan dosis lopinavir yang dikuatkan dengan ritonavir (menjadi 800/200 mg dua
kali sehari) atau melipatgandakan komponen ritonavir (400/400 mg dua kali lipatsetiap hari)
dapat memberikan tingkat terapi protease inhibitor ketika diminum dengan rifampisin, 111
tetapi peningkatan dosis protease inhibitor dapat menyebabkan tingkat obat yang tidak
menentu dan tingkat hepatotoksisitas yang tinggi yang tidak dapat diterima (Tabel 1).
Percobaan yang mengevaluasi “super-boosting” lopinavir / ritonavir ini pada pasien koinfeksi
yang memakai rifampisin sedang dilakukan. Integrase inhibitor, seperti raltegravir, mungkin
berguna ketika NNRTI dikontraindikasikan. Namun, rifampisin menurunkan tingkat integrase
inhibitor melalui induksi enzim yang bertanggung jawab untuk langkah glukuronidasi
metabolisme mereka (UDP-glukuronosiltransferase A1A). dan kegagalan pengobatan dengan
penurunan kadar plasma, 115 dan kurangnya pengalaman klinis dengan pengobatan TB.

Rekonstitusi Imun yang Berhubungan Dengan TB TBC Sindrom pemulihan

kekebalan terkait TB (IRIS) terkait TB dapat memburuk sebagai TB yang “paradoks”
memburuk selama terapi anti-TB atau “membuka tabir” dari TB yang sebelumnya tidak
bergejala karena pemulihan kekebalan dengan ART. Kedua jenis ini ditandai dengan respons
peradangan yang atipikal atau berlebihan terhadap TBantigen, dan diagnosis tidak boleh
hanya didasarkan pada waktuART.116,117. Dalam kasus TB yang diduga sebagai paradoks
beracun, BIRISit penting untuk mengecualikan penyakit baru, keracunan obat, dan kegagalan
pengobatan TB. manifestasi jarang dari IRIS di Amerika Serikat, 118 tetapi lebih sering
terjadi di daerah dengan beban TB yang tinggi.119 TB paradoksal - IRIS terjadi pada sekitar
sepertiga dari kasus TB terkait HIV120–122 dan lebih sering terjadi pada penyakit luar paru
(TB yang disebarluaskan dan Limfadenitis TB), 123 jumlah CD4 rendah (<100 / μL),
124.125 dan mulai ART lebih dini setelah pengobatan TB.94-96.121.125.126. Manifestasi
klinis TB-IRIS meliputi demam tinggi, infiltrat paru baru atau yang memburuk pada infiltrat
paru (►Gambar. 4 ), limfadenopati baru atau memburuk (►Gambar. 5), serositis (pleuritis,
perikarditis, asites), proses kutaneus dan abdominal, penyakit SSP, hepatitis, dan
osteomielitis.119,120,123 125 IRIS biasanya terjadi dalam pertama 3 bulan ART tetapi telah
dilaporkan sejauh keluar sebagai 4 tahun. Sebagian besar kasus dapat dikelola dengan
kelanjutan ART, obat antiinflamasi nonsteroid, dan kortikosteroid, tetapi IRIS mungkin fatal
dengan kegagalan pernapasan, CNSdisease, jalan napas, atau pecahnya limpa. Kursus 4
minggu kortikosteroid untuk TB-IRIS menghasilkan rawat inap yang lebih pendek dan
resolusi gejala yang lebih cepat dalam satu uji coba terkontrol secara acak. Terutama, uji coba
mengidentifikasi resistansi obat TB pada 10% dari kasus TB-IRIS yang dicurigai, menyoroti
perlunya untuk secara hati-hati mengecualikan kegagalan pengobatan sebagai penyebab
kemunduran klinis.

Arah masa depan. Mengatasi TB terkait HIV diperlukan untuk berdampak pada
epidemi TB global, dan ada beberapa celah dalam pengetahuan kita tentang cara terbaik
untuk mencegah, mendiagnosis, dan menganiaya orang-orang dengan infeksi HIV.Prioritas
penelitian mencari selisih yang diidentifikasi oleh WHO TB / HIV Working Group dan
termasuk kebutuhan akan “dipstick TB cepat” TB. tes ”yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis semua jenis TB, pengembangan rejimen pengobatan TB jangka pendek yang
dapat digunakan secara efektif pada orang koinfeksi HIV, dan pengembangan tes resistansi
multi-obat TB cepat yang dapat didesentralisasi. Orang dengan koinfeksi HIV harus
dimasukkan sejak awal dalam pengembangan dan pengujian obat anti-TB baru, sehingga
pengetahuan yang memadai tentang penggunaan yang sesuai dan interaksi ART yang
diharapkan telah dipastikan sebelumnya dalam populasi ini. Sambil menunggu “cawan suci”
diagnosis dan pengobatan TB, perluasan yang cepat dari alat diagnostik yang sudah tersedia
(misalnya, pengujian MODS dan Xpert MTB / RIF, Cepheid) dan obat-obatan penting
(misalnya, rifabutin) di negara terbatas sumber daya yang sebagian besar yang terdampak
oleh TB terkait HIV akan diperlukan untuk memerangi coepidemic TB-HIV secara efektif.

Ucapan Terima Kasih Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan. Tidak ada
bantuan keuangan yang diberikan untuk persiapan naskah ini. Kami berterima kasih kepada
William Burman, MD, karena memberikan salinan rontgen dada untuk ►Fig. 4.