Fakultas Kedokteran UR
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
PEKAN BAR U
STATUS PASIEN
Nama Koass
Ismail
NIM/NUK
0808121348
Pembimbing
Dr. H. Amsar AT , Sp.S
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. AA
Umur 55 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Rengat
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan Wiraswasta
Tanggal Masuk RS 12 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan 13 Maret 2014
Medical Record 80 55 79
Keluhan Utama
Tangan dan kaki kanan lemah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok (+)
Minum alkohol (-)
RESUME ANAMNESIS
Tn. AA, 55 tahun datang ke RSUD AA dengan keluhan utama tangan dan kaki kanan
sejak 4 hari SMRS. Pelo (+), nyeri kepala (+), muntah (+). Pada riwayat penyakit
dahulu, pasien pernah mengalami stroke, dan memiliki hipertensi yang tidak
terkontrol. Pada riwayat penyakit keluarga, ibu pasien juga pernah mengalami stroke.
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Somnolen GCS : E3 M6 V5
2) FUNGSI LUHUR : Normal
3) KAKU KUDUK : (+)
4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau (+) (+) Normal
2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan (+) (+) Normal
Lapang pandang (+) (+) Normal
Pengenalan warna (+) (+) Normal
N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-) Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata Segala Segala Normal
arah arah
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+) Normal
3. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Bawah Bawah Normal
medial medial
4. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal
Refleks kornea (+) (+) Normal
5. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Lateral Lateral Normal
Strabismus (-) (-) Normal
Deviasi (-) (-) Normal
2
6. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-) Normal
Motorik:
- sudut mulut normal menurun
- menutup mata (+) (+)
- mengerutkan dahi normal normal
- mengangkat alis normal normal
- lipatan nasolabial normal lebih rendah
- tersenyum tidak simetris, tidak simetris, Parese N.VII
tertarik ke kiri tertarik ke kiri dekstra central
Daya perasa normal normal
Tanda chvostek (-) (-) Normal
7. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran (+) (+) Normal
8. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings simetris simetris Normal
Daya perasa normal normal
Refleks muntah (+) (+)
9. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Simetris simetris Normal
Dysfonia pelo pelo abnormal
10. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
i.Memalingkan kepala Normal Normal
ii.Mengangkat bahu Normal Normal
iii.Trofi Eutropi Eutropi Normal
V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Suhu (+) (+) Normal
Propioseptif (tekan, arah, (+) (+)
posisi)
VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+) Normal
Triseps (+) (+)
Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-) Refleks patologis (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)
4
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a. Laseque : +/+
b. Kernig : +/+
c. Patrick : -/-
d. Kontrapatrick : -/-
e. Valsava test :-
f. Brudzinski I dan II :+
X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : Somnolen , GCS : E3 M6 V5
Tekanan darah : 240/110 mmHg
Denyut nadi : 84 x/mnt,teratur
Pernafasan : 18 kali permenit
Fungsi luhur : normal
Rangsang meningeal : (+)
Saraf kranial : Parese N.VII dekstra central
Motorik : Kesan hemiparese dektsra
Sensorik : normal
Kordinasi : normal
Otonom : normal
Refleks Fisiologis : Refleks fisiologis normal
Patologis : Ref. Patologis (-/-)
D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke + Parese N.VII dekstra central +
hipertensi grade II
F. SARAN TERAPI
a. umum
- IVFD RL 20 tpm
b.khusus
- Captopril tab 3x 25 mg
G. HASIL PEMERIKSAAN
Hasil pemeriksaan penunjang:
Darah rutin (12 Maret 2014)
Hb : 13,5 gr%
Leukosit : 11.200/mm3
Trombosit : 271.000/mm3
Hematokrit: 41 vol%
Kimia Darah (12 Maret 2014):
Glu : 114 mg/dl
BUN : 13 mg/dl
Kreatinin : 1,50 mg/d
Ureum : 49,3 mg/dl
AST : 22,9 U/L
ALT : 19 U/L
ALB : 3,4 mg/dl
HeadCT-Scan
6
Gambaran:
Tampak lesi hiperdens pada intra ventrikuler, intra cerebral regio basal ganglia dan
subcortex regio temporal sinistra. Volume perarahan: p x l x jumlah slice / 2 = 5 x 3 x
10 / 2 = 75 cc
Sulci, sisterna dan ventrikel tidak melebar
Deviasi struktur gasris tengah ke dextra 1 cm
Cerebellu dan batang otak normal
Tidak tampak gambaran SOL
Kesan:
Perdarahan intra ventrikuler
Perdarahan intra cerebral pada basal ganglia sinistra dan subcortex regio temporal
sinistra.
DIAGNOSIS AKHIR
Stroke hemoragik ec perdarahan intra serebral + intra ventrikel + hipertensi grade II
FOLLOW UP
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
Jumat Lemah Kesadaran : Stroke IVFD RL 20 tpm
14-03-14 anggota komposmentis perdarahan Infus mannitol 4 x 125 cc
gerak Vital sign : intraserebral Inj chiticolin 2 x 250 mg,
kanan, TD : 200/100 mmHg + intra IV
bicara (+), Nadi : 80 x/menit ventrikel + Inj piracetam 3 x 3 gr, IV
mengerti RR : 20 x/menit hipertensi Captopril tab 25 mg 3 x 1
perintah Fungsi luhur : Normal grade II Evakuasi perdarahan
(+), nyeri Rangsang meningeal: (+)
kepala (+)
Saraf kranial: Parese
7
N.VII dekstra central
Motorik : hemiparesis
kanan
Sensorik : N
Refleks pupil : (+/+) N
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (+/-)
Sistem otonom : N
Sabtu Pasien
15-03-14 pindah
rawat ke
ruang
melati I
PEMBAHASAN
Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik
dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan
cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya
penyakit selain daripada gangguan vaskular.1
Klasifikasi stroke1,2
A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak :
1. Stroke Hemoragik :
Perdarahan intraserebral
Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)
2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
Yang dibagi atas subtipe :
Trombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusi sistemik
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
1. Transient Ischemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit
neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND), kelainannya atau gejala
neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.
4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis
yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1. Sistem karotis
8
- Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
- Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesi
- Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralteral, amaurosis fugaks
- Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
- Motorik : hemiparese alternans. Disartria
- Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesi
- Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
Stroke Hemoragik
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan kelurnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinal disekitar otak atau kombinasi keduanya.
Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan
struktur otak dan juga oleh karena hematom yang menyebabkan iskemik pada
jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan
menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.2
2. Perdarahan subarachnoid
Perdarahan subarachnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan akibat
pecahnya pembuluh darah di ruangan subarachnoid (diantara lapisan arahnoid dan
piamater). Perdarahan subarachnoid biasanya disebabkan abnormal arteri pada lapisan
dasar otak, disebut juga aneurisma cerebral. 4 Perdarahan subarachnoid dapat terjadi
infark karena adanya vasospasme. Vasospasme terjadi pada hari ke 2-6 hari setelah
perdarahan, dan menetap selama 5 minggu. Vasospasme terjadi pada daerah
aneurisma yang pecah, tetapi dapat juga pada tempat yang jauh dan bilateral. Darah
dalam subarachnoid dapat menghilang pada 9-12 hari.1
Gejala klinisnya, yaitu:1
- Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,
berlangsung dalam 1-2 detik hingga 1 menit.
- Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, menggigil, mudah terangsang, gelisah
dan kejang. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam
beberapa menit sampai beberapa jam.
- Dijumpai gejala-gejala rangsangan meningeal.
- Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau
hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.
10
Gambar 2. Perdarahan subarachnoid4
11
Gambar 3. Stroke infark4
Patofisiologi
Stroke dapat disebabkan oleh satu dari beberapa proses yang meliputi
pembuluh darah di otak yaitu: 1
Proses intrinsik pembuluh darah, misalnya: aterosklerosis, inflamasi, deposit
amiloid, deseksi arteri, atau trombosis vena.
Proses yang berasal dari tempat lain (yang jauh) menimbulkan embolus,
misalnya: emboli dari jantung atau sirkulasi ekstrakranial yang menyebabkan
gangguan pembuluh darah intrakranial.
Proses yang timbul akibat aliran darah ke otak inadekuat akibat menurunnya
tekanan perfusi otak atau meningkatnya viskositas darah.
Proses yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di ruang subaraknoid
atau jaringan otak/intraserebral.
Tiga proses pertama menyebabkan timbulnya TIA dan stroke iskemik (infark
otak), sedangkan yang keempat menyebabkan terjadinya stroke hemoragis
(perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid).
13
Tabel 2. Perbedaan gejala klinis stroke infark dan perdarahan
1
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra Pasien
serebral
Gejala yang mendahului TIA (+) 50% TIA (-) TIA (-)
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau Sering pada waktu Pada saat istirahat
segera setelah bangun aktifitas fisik (duduk)
tidur
Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan (+)
hebat
Penurunan kesadaran Jarang Sering (-)
waktu onset
Hipertensi Sedang/ normotensi Berat,kadang sedang Hipertensi (+)
Rangsangan meningen Tidak ada Ada (+)
Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan Defisit neurologik (+)
gangguan fungsi mental cepat terjadi
Gejala tekanan tinggi Jarang papiludem Papiludem dan (+)
intracranial/papiludem perdarahan subhialoid
Darah dalam cairan Tidak ada Ada Tidak dilakukan
serebrospinal
Foto kepala Dapat dijumpai Tidak dilakukan
pergeseran glandula
pinealis
CT-Scan kepala Terdapat area Massa intrakranial Massa intracranial dan
hipodensitas dengan area intraventrikel
hiperdensitas hiperdens
Angiografi Dapat dijumpai Dapat dijumpai Tidak dilakukan
gambaran penyumbatan, aneurisma, AVM,
penyempitan dan massa intrahemisfer
vaskulitis atau vasospasme
14
Tabel 3. Perbedaan gejala klinik Perdarahan Intraserebral, Perdarahan Subarachnoid, dan
Perdarahan Non Hemoragik
Klinis PIS PSA Non Hemoragik
Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan
Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan
Muntah pada Sering Sering Tidak, kec lesi di batang
awalnya otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Penurunan Ada Ada Tidak ada
kesadaran
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada
Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering
Likuor Berdarah Berdarah Jernih
Paresis/gangguan Tidak ada Bisa ada Tidak ada
N III
16
CT-Scan menunjukkan perdarahan intra ventrikel dan perdarahan intra serebral
pada basal ganglia sinistra dan subcortex regio temporal sinistra.
C. Dasar Penatalaksanaan
1. Tirah baring dan posisikan kepala dan badan 20-300 untuk mempertahankan
sirkulasi yang adekuat ke otak
2. Infus RL 20 tetes/menit untuk mempertahankan keadaan euvolumik
3. Infus Manitol 125 cc/ 6 jam untuk mengurangi edem serebri
4. Pemberian piracetam bertujuan untuk menstimulasi glikolisis oksidatif,
meningkatkan konsumsi oksigen di otak, mempengaruhi pengaturan
serebrovaskuler, efek antitrombotik. Piracetam merupakan agen nootropik yang
berperan dalam fungsi kognitif.
5. Pemberian citicolin sebagai vasodilator dan activator serebral.
6. Captopril untuk menurunkan tekanan darah pada pasien.
Diagnosis Akhir
Stroke perdarahan intra serebral
Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang head CT scan, yang merupakan gold
standar untuk menentukan penyebab stroke yang terjadi. Hasil head CT scan di
temukan perdarahan intra ventrikel dan perdarahan intra serebral pada basal ganglia
sinistra dan subcortex regio temporal sinistra.
17
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-
1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu
Saraf. 1986.
2. Caplan LR. Stroke a clinical approach. 3rd edition. Boston: Butterworth-
Heinemann, 2000.
3. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victor’s
Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005. 672-740.
4. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central
Central System. In : Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New York.
2005.417-88.
5. Siswanto Y. Beberapa Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian Stroke
Berulang (Studi Kasus di RS Kariadi Semarang). 2004. [PDF File, www.scribd.com
Diakses tanggal 1 Desember 2010]
6. Toele JF. Hypertention, Lacunar Infarction, and Hypertensive
1984; 280-2
19