Surat Permohonan Beasiswa

Kepada Yth,
Pimpinan BTM Bapak Alip Purnomo, S.E
Direktur BTM Bapak Ali Akbar
Di -
Tempat

Hal : Permohonan Beasiswa

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ridho il Happy, A.Md
NIM : 19B1010
Semester : I ( Ganjil )
Jurusan : Teknik Mesin
Fakultas : Stiteknas Jambi
Tempat/Tgl. Lahir : Singkut, 03 Agustus 1994
Alamat : Dusun Suka Mulya Rt.026/ Rw.- Desa Payolebar Kecamatan Singkut

Dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa kepada Bapak untuk
Beasiswa program pendidikan S-1 Teknik Mesin.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan beberapa bahan persyaratan berupa:
1. Foto copy KTP
2. Foto copy KK
3. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak manapun.
4. Surat Keterangan Dari Pihak Kampus
5. Surat Dari Pihak Sekolah/ Tempat Kerja
6. Biaya Kuliah Kelas B ( Bekerja )
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kebersediaan Bapak untuk
mengabulkan permohonan yang saya buat, disampaikan banyak terima kasih.

Singkut, 22 November 2019

Pemohon

Ridho iL Happy
NIM. 19B1010
 PERMOHONAN BEASISWA PEMERINTAH DAERAH
ACEH TAHUN 2013

Kepada :
Yth. Gubernur Aceh
Di Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap: GAJAH MASA
2. Tempat & Tgl. Lahir: Kuning, 10 November 1993
3. NIM: 12340152
4. Universitas/Fakultas: UIN SUNAN KALIJAGA
5. Jurusan/Prodi: Ilmu Hukum
6. Semester : III
7. IPK TA. 2012/2013 : 3,47
8. Alamat Tinggal : Sapen GK I/471 Yogyakarta
Telp. / HP : 085358662266
9. Asal Kabupaten : Aceh Tenggara

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Pemerintah Derah Aceh Tahun
Anggaran 2013.
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, 15 September 2013
Pemohon,

ASEP SEPENO
NIM. 0980897328
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ridho iL Happy
NIM : 19B1010
Fakultas/Jurusan : Fakultas Syariah dan Ekonomi Islam/Hukum Ekonomi Syariah
Tempat, tanggal lahir : Aceh Besar, 29 November 1988
Alamat : Jln. Blang Bintang No. 23
HP : 082364648915

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa BBM
(Bantuan Belajar Mahasiswa) periode 2015.

Aceh Besar, 10 Februari 2015

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

IKHSAN
NIM. 12070756