NAMA : FAIZAL WALIY

NIM : 113150095
JURUSAN : TEKNIK PERMINYAKAN
GOLONGAN UKT : GOLONGAN 5 (Rp 11.649.000)
Yth. REKTOR Yogyakarta, 19 Juni 2017
Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Yogyakarta
Jalan SWK 104
di Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Wiyadi, S.T.
Alamat : Perum Sewon Indah B/11, Sewon, Bantul 55188
No. Handphone : 081328564772
Pekerjaan : Karyawan Swasta
menyatakan keberatan atau ketidaksanggupan untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT)
sejumlah Rp 11.649.000,- atas nama anak ketiga saya,
Nama : Faizal Waliy
NIM Lama : 113150095
Angkatan : 2015
Jurusan : Teknik Perminyakan
Fakultas : Fakultas Teknologi Mineral
Ketidaksanggupan ini karena penghasilan saya dan istri saya telah dipotong sebagai ganti
peminjaman uang untuk pengobatan istri saya yang didiagnosa terkena tumor pada beberapa
waktu lalu. Anak pertama saya memang sudah bekerja dan menetap di Jakarta pada awal tahun
2017, namun penghasilan yang didapat tidak cukup untuk membantu biaya UKT. Selain itu,
saya juga mengeluarkan biaya untuk anak kedua saya yang masih menempuh jenjang kuliah.

Maka dari itu, saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran Uang Kuliah Tunggal
(UKT). Sebagai ganti, saya menyatakan kesanggupan untuk membayar Uang Kuliah Tunggal
(UKT) Golongan 4 sejumlah Rp 9.000.000,-.

Bersama ini, saya lampirkan fotokopi surat keterangan penghasilan, fotokopi rekening listrik,
fotokopi PBB, fotokopi kartu keluarga serta foto rumah (tampak depan, ruang tamu dan ruang
belajar).

Demikian surat permohonan keringanan biaya UKT ini saya sampaikan untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Atas terkabulnya permohonan saya, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Wiyadi )