SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ryandi Aridenda Putra Negara

Alamat : Komp. Pamungkas Blok A25, Jl. Kaliurang KM 14, Sleman, Yogyakarta
No Tlp/HP :

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : Yori Ilham Alkindi

No. Mhs : 14522293
Fak/Prodi : Teknik Industri

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut diatas untuk
mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Islam Indonesia (UII) dan bersedia ditempatkan di
lokasi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
dapat dipergunakan dengan baik.

Yogyakarta, 18 April 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Ryandi Ardienda Negara Putra