FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa :
Tempat Praktik :
Waktu Praktik :

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas diri klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status Pernikahan :
Agama / Keyakinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medik :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

2. Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

B. Riwayat Penyakit
I. Keluhan utama saat masuk RS :
1. Riwayat penyakit sekarang:

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

3. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
di lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Bandingkan kondisi saat klien di rumah/sebelum masuk RS dan saat klien dirawat di
RS).
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

2. Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS :
Intake makanan :

Intake cairan

3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
 b. Buang air kecil

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket: 0: mandiri
1: alat Bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total

Oksigenasi

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur) :
6. Pola perceptual
- Penglihatan :

- Pendengaran :

- Pengecap :

- Sensasi :

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
 9. Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan keluarga dan petugas kesehatan, kemampuan
keuangan)

10. Pola managemen koping-stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, penanganan klien terhadap
perubahan, dll)

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

D. Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini

TD: P: N: S:
BB/TB
Kepala

Thorak/ Jantung/ Paru

I:

P:

P:

A:

Thorak/ Paru
I:

P:

P:

A:

Abdomen
I:

A:

P:

P:

Perkemihan
I:
 A:

P:

P:

Inguinal

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

E. PENANGANAN KASUS
(Dimulai saat mengambil kasus sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

F. TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan RO, THORAX, TANGGAL :
Hasil/Kesan
G. TERAPI SAAT INI
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas :
PENGELOMPOKAN DATA SENJANG
NO Data subjektif Data objektif
ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

CATATAN PENANGANAN KASUS
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

NURSING CARE PLAN

No Dx. Intervensi IMPLEMENTASI EVALUASI

Kep/Masalah Tujuan Rencana intervensi Rasional
Kolaborasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan :
No SOAP IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx