RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI/FK UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Kota Besar
Semarang melalui suratnya tanggal .. Nomor......yang ditandatangani oleh ......, NRP....... dan
diterima tanggal ... jam..WIB, maka dengan ini saya, dr. R. P. Uva Utomo, MH., Sp.FM, NIP
197210192006041006 sebagai DPJP yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 30 November 2019, jam 19.10 WIB, di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, telah
memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama
Agus wahyudi, jenis kelamin Laki-laki, tempat/tanggal lahir wonogiri/25Agustus 1975,
agama Islam, kewarganegaraan Indonesia, alamat rekesan RT 003/RW 004 , Kalirejo,ungaran
timur Kabupaten Semarang, Provinsi Jawa Tengah. Korban tersebut diduga korban
penganiayaan.-----------------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN) :----------------------------------------

Pada tanggal 30 November 2019, kurang lebih pukul 16.30 WIB, di WR Supratman, terjadi
percekcokan antara korban dengan nasabah (pelaku). korban merupakan seorang pegawai
kredit kendaraan swasta. Disaat korban melakukan pengambilan mobil dari pelaku yang
menunggak cicilan mobil, pelaku merasa tidak terima dan langsung merobek berkas serah
terima cicilan mobil, setelah itu pelaku menarik kunci mobil secara paksa dari korban. .-------

HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas didapatkan temuan – temuan sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:------------------------
1. Identitas Umum Korban:-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin: laki-laki.----------------------------------------------------------------------------
 b. Umur: empat puluh empat tahun tiga bulan.------------------------------------------------------
c. Berat badan:enam puluh koma lima kilogram.---------------------------------------------------
d. Tinggi badan: seratus enam puluh lima sentimeter.----------------------------------------------
e. Warna kulit: sawo matang.--------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut: warna hitam, lurus, pendek, merata.-----------------------------------------------
g. Keadaan gizi: kesan gizi normal(indeks massa tubuh dua puluh dua koma nol kilogram
per meter persegi).------------------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda Vital:---------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran: sadar penuh.----------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus empat puluh per delapan puluh milimeter air raksa.-------------
c. Denyut nadi: delapan puluh kali per menit.----------------------------------------------------
d. Pernapasan: dua puluh kali per menit.----------------------------------------------------------
e. Suhu badan: tiga puluh enam koma satu derajat celcius.------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh:--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut:tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
2) Wajah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
b. Leher: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------
c. Bahu: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
e. Punggung: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
f. Pinggang: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
g. Perut: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak:---------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas:--------------------------------------------------------------------------
a) Kanan: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
b) Kiri: terdapat sebuah luka memar pada jari manis tangan kiri, bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter, batas
tidak tegas, warna kemerahan, pada perabaan kulit lebih menonjol dari
permukaan kulit sekitar.-----------------------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------
a) Kanan: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
b) Kiri: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu:---------------------------------------------------------------------------------
a. Mata:--------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata: warna hitam.---------------------------------------------------------------------
2) Bulu mata: warna hitam.---------------------------------------------------------------------
3) Kelopak mata: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata: tidak ada kelainan.------------------------------------------------
5) Selaput biji mata: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
 6) Selaput bening mata: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
7) Manik mata: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata: warna hitam. -----------------------------------------------------------------
b. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan.---------------------------------------------
3) Lubang hidung: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
c. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit telinga: tidak ada kelainan.---------------------------------------------
3) Lubang telinga: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
d. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
2) Bibir bawah: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
3) Selaput lendir: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
4) Langit - langit mulut: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
4. Tulang - Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
b. Tulang wajah: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
c. Tulang belakang: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang dada: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
e. Tulang panggul: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------

KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut, maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, usia empat puluh empat tahun tiga
bulan, kesan gizi cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada
anggota gerak atas kiri. Akibat hal tersebut, tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam
melaksanakan pekerjaaan, jabatan atau mata pencaharian. ------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-------------------------------------------------

Semarang, 30 November 2019

 Dokter pemeriksa
DPJP,

dr. R. P. Uva Utomo, MH., Sp.FM

NIP.197210192006041006