RM 15.

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatera Barat Telp. / Fax (0755) 31160
Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com

No .RM :
NAMA :
Tanggal lahir :
Jam :

PERSETUJUAN UMUM (general consent)

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA , MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin : / L P
Alamat :
No Telp :
Selaku (Pasien/Wali/OrangTua/Keluarga/........................) dengan ini menyatakan persetujuan :
1. persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
1) Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan perawatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi
tidak terbatas padapemasanganinfus, elektrokardiogram, X-ray, tes darah, terapi fisik,
dan pemberian obat ( kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/ tertulis).
2) Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui tidak ada jaminan atas hasil apaun, terhadap perawatan prosedur atau
pemerikasaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3) Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan ( termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan ) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memili hak untuk menyetujui atau
menolak persetujuan untuk setiap prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan
karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas
untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
4) Saya mengetahui bahwa RSUD Arosuka merupakan rumah sakit pendidikan menjadi
tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya.
Karena itu, mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya
menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam
perawatan saya, sepanjang dibawah supervise dokter penanggung jawab pasien
(DPJP).
2. Barang – Barang Milik Pasien
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas baarang-barang
berharga yang saya miliki namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku, cek, kartu kredit,
handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan makaa saya dapat menitipkan
barang saya kepada rumah sakit.
3. Keinginan privasi / saya mengizinkan / tidak mengizinkan ( coret salah satu ) rumah sakit
memberi akses bagi : keluarga dan andai taulan serta orang yang akan menengok / menemui
saya :
1) ...................
2) ...................
Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus ( coret salah satu ) sebutkan
bila ada privasi khusus

1) ....................
2) ....................
4. Persetujuan Pelepasan Informasi
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium,
dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSUD Arosuka akan
menjamin kerahasiaannya
Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit RSUD Arosuka untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada:
 anggota keluarga
1) ....................
2) ....................
 Asuransi
 Perusahaan
 BPJS
 Dinas Kesehatan
5. Hak Dan Tanggung Jawab Pasien
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal keperawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang
“ Hak dan Tanggung Jawab Pasien “ RSUD Arosuka Kabupaten Solok melalui leaflet dan banner
yang disediakan oleh petugas.
6. Informasi Rawat Inap
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk memenuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai dengan aturan dirumah sakit.
7. Informasi Biaya
Sebagai peserta JKN atau IKS saya bersedia mengurus jaminan rawat inap dalam waktu 3 x 24
jam hari kerja dan apabila saya tidak mengurus dalam waktu tersebut diatas, saya bersedia
terdaftar sebagai pasien umum atau pribadi. Saya memahami tentang informasi biaya
pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit.

Arosuka, ………………………………………….
Pasien/ Pemberi Saksi
Keluarga/PenanggungJawab

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. ) ( …………..…………………)