FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. MUTHIA RUSTAM 1 Nama MARISA ASRI PRATIWI, AM. Keb
2 NIP 19880810 201503 2 003 2 NIP 19921128 201403 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda Tk I / (IIIb) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kapala Seksi Pelayanan Medis 4 Jabatan Staff Seksi Pelayanan medis
5 Unit Kerja RSUD Arosuka Kabupaten Solok 5 Unit Kerja RSUD Arosuka Kabupaten Solok
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun rencana program kerja dan anggaran berbasis kinerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi
1 seksi Pelayanan Medis berpedoman kepada rencana strategis RSUD Arosuka dan rencana pembangunan 0 2 dokumen 100 12 bulan -
jangka menengah daerah
Memfasilitasi pelaksanaan pelayanan ketatausahaan yang dibutuhkan dokter umum, dokter gigi, dokter
2 0 6 dokumen 100 12 bulan -
spesialis pada RSUD Arosuka
Menyusun petunjuk teknis pelayanan medis (SOP) sesuai sumber daya RSUD Arosuka untuk dokter
3 0 10 dokumen 100 12 bulan -
umum, dokter gigi dan dokter spesialis pada RSUD Arosuka
Membuat perjanjian kerjasama dengan mitra kerja RSUD Arosuka antara lain BPJS Kesehatan, BPJS
4 0 2 dokumen 100 12 bulan -
Tenaga Kerja
Membuat perjanjian kerjasama dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi pasien jamkesmas dan
5 0 2 dokumen 100 12 bulan -
jamkesda/ BPJS Kesehatan
6 Memfasilitasi dan menindaklanjuti rekomendasi Komite Medis RSUD Arosuka 0 6 dokumen 100 12 bulan -
7 Mengumpulkan panduan praktek klinik semua dokter spesialis 0 9 dokumen 100 12 bulan
8 Mengumpulkan bahan-baan untuk pembuatan SIP dokter 0 10 dokumen 100 12 bulan

9 Membuat laporan kegiatan pelayanan medis dan berkoordinasi dengan rekam medik pada RSUD Arosuka 0 2 laporan 100 12 bulan -

10 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas/kegiatan kepada atasan 0 12 laporan 100 12 bulan

11 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh atasan baik tertulis maupun lisan 0 4 kegiatan 100 12 bulan -

Arosuka, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai,

dr. MUTHIA RUSTAM MARISA ASRI PRATIWI, AM. Keb

19880810 201503 2 003 19921128 201403 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Bulan 1 September s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Biay N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
a SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menghimpun dan mengolah peraturan perundang-undangan, pedoman, petunjuk teknis, data dan informasi serta
1 0 3 dokumen #REF! ### ### #REF! #REF! 3 dokumen 84 4 #REF! - #REF! #REF!
bahan-bahan lainnya yang berhubungan dengan pelayanan medis sebagai pedoman dan landasan kerja

Menginventarisasi permasalahan yang berhubungan dengan pelayanan medis serta menyiapkan bahan petunjuk,
2 0 4 laporan #REF! ### ### #REF! #REF! 4 laporan 83 4 #REF! - #REF! #REF!
pemecahan masalah
Menyusun rencana program kerja dan anggaran berbasis kinerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi seksi
3 Pelayanan Medis berpedoman kepada rencana strategis RSUD Arosuka dan rencana pembangunan jangka 0 2 dokumen 100 12 bulan - 0 2 dokumen 83 4 bulan - 216.33 72.11
menengah daerah
Memfasilitasi pelaksanaan pelayanan ketatausahaan yang dibutuhkan dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis
4 0 4 dokumen #REF! ### ### - 0 4 kegiatan 83 4 #REF! - #REF! #REF!
pada RSUD Arosuka
Menyusun petunjuk teknis pelayanan medis (SOP) sesuai sumber daya RSUD Arosuka untuk dokter umum,
5 0 6 dokumen #REF! ### ### - #REF! 5 dokumen 83 4 #REF! - #REF! #REF!
dokter gigi dan dokter spesialis pada RSUD Arosuka
6 Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan pelayanan medis pada RSUD Arosuka 0 7 dokumen #REF! ### ### #REF! #REF! 6 dokumen 84 4 #REF! - #REF! #REF!

Memfasilitasi pembuatan perjanjian kerjasama dengan mitra kerja RSUD Arosuka antara lain BPJS Kesehatan,
7 0 2 dokumen 100 12 bulan - 0 2 dokumen 83 4 bulan - 216.33 72.11
BPJS Tenaga Kerja
Memfasilitasi dan merancang perjanjian kerjasama dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi pasien
8 0 2 dokumen 100 12 bulan - 0 2 dokumen 83 4 bulan - 216.33 72.11
jamkesmas dan jamkesda
9 Memfasilitasi dan menindaklanjuti rekomendasi Komite Medis RSUD Arosuka 0 4 dokumen 100 12 bulan - #REF! 4 dokumen 83 4 bulan - 216.33 72.11
10 Menyusun alur tugas pelayanan medis di RSUD Arosuka 0 4 dokumen 100 12 bulan #REF! #REF! 4 dokumen 83 4 bulan - 216.33 #REF!

Melaksanakan pembuatan laporan kegiatan pelayanan medis dan berkoordinasi dengan rekam medik pada
11 0 4 kegiatan #REF! ### ### - 0 3 kegiatan 82 4 #REF! - #REF! #REF!
RSUD Arosuka
Memfasilitasi pelaksanaan penilaian jabatan fungsional dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis serta
12 0 4 dokumen 100 12 bulan #REF! 0 4 dokumen 83 4 bulan - 216.33 #REF!
jabatan lainnya
13 melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan 0 4 dokumen 100 12 bulan - 0 4 dokumen 84 4 bulan - 217.33 72.44
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Kegiatan
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

27.76
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Arosuka, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
 dr. MUTHIA RUSTAM
19880810 201503 2 003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
27.76 x 60% 16.66

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 82 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 496

8. Nilai rata – rata 82.67 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.67 x 40% 33.07

49.72

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMDA KABUPATEN SOLOK JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a MARISA ASRI PRATIWI, AM. Keb

b. N I P 19921128 201403 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur / II c

d. Jabatan/Pekerjaan Staff Seksi Pelayanan medis

e. Unit Organisasi RSUD Arosuka Kabupaten Solok

dr. MUTHIA RUSTAM
19880810 201503 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. MUTHIA RUSTAM

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19880810 201503 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang Penata muda Tk I / (IIIb)

d. Jabatan/Pekerjaan Kapala Seksi Pelayanan Medis

MARISA ASRI PRATIWI, AM. Keb
19921128 201403 2 001 e. Unit Organisasi RSUD Arosuka Kabupaten Solok

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. MARYETI MARWAZI, MARS

b. N I P 19671017 200212 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I/ IVb

dr. MARYETI MARWAZI, MARS
19671017 200212 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD Arosuka Kabupaten Solok

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. OLA PRIANTI 1 Nama dr. ELVIRA THAHER
2 NIP 1968021620000320001 2 NIP 1.98208222010012E+017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.c
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Kasi Pelayanan Medis
5 Unit Kerja RSUD Arosuka Kabupaten Solok 5 Unit Kerja RSUD Arosuka Kabupaten Solok
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Menghimpun dan mengolah peraturan perundang-undangan, pedoman,

1 petunjuk teknis, data dan informasi serta bahan-bahan lainnya yang 0 4 dokumen 100 12 bulan
berhubungan dengan pelayanan medis sebagai pedoman dan landasan kerja

Menginventarisasi permasalahan yang berhubungan dengan pelayanan medis

2 0 4 laporan 100 12 bulan
serta menyiapkan bahan petunjuk, pemecahan masalah
Menyusun rencana program kerja dan anggaran berbasis kinerja berdasarkan
tugas pokok dan fungsi seksi Peningkatan mutu dan SDM berpedoman kepada
3 0 2 dokumen 100 12 bulan
rencana strategis RSUD Arosuka dan rencana pembangunan jangka menengah
daerah
Memfasilitasi pelaksanaan pelayanan ketatausahaan yang dibutuhkan dokter
4 0 4 dokumen 100 12 bulan
umum, dokter gigi, dokter spesialis pada RSUD Arosuka
Menyusun petunjuk teknis pelayanan medis (SOP) sesuai sumber daya RSUD
5 Arosuka untuk dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis pada RSUD 0 8 dokumen 100 12 bulan
Arosuka
Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan pelayanan
6 0 3 dokumen 100 12 bulan
medis pada RSUD Arosuka
Memfasilitasi pembuatan perjanjian kerjasama dengan mitra kerja RSUD
7 0 3 dokumen 100 12 bulan
Arosuka antara lain BPJS Kesehatan, BPJS Tenaga Kerja
Memfasilitasi dan merancang perjanjian kerjasama dalam pelaksanaan
8 0 2 dokumen 100 12 bulan
pelayanan kesehatan bagi pasien jamkesmas dan jamkesda

9 Memfasilitasi dan menindaklanjuti rekomendasi Komite Medis RSUD Arosuka 0 4 dokumen 100 12 bulan

10 Menyusun alur tugas pelayanan medis di RSUD Arosuka 0 3 dokumen 100 12 bulan
Melaksanakan pembuatan laporan kegiatan pelayanan medis dan berkoordinasi
11 0 3 dokumen 100 12 bulan
dengan rekam medik pada RSUD Arosuka
Memfasilitasi pelaksanaan penilaian jabatan fungsional dokter umum, dokter
12 0 4 dokumen 100 12 bulan
gigi, dan dokter spesialis serta jabatan lainnya
13 melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan 0 4 dokumen 100 12 bulan
Arosuka, 2 Januari 2017
Pejabat Penilai,

Dr. OLA PRIANTI dr. ELVIRA THAHER

NIP. 196802162000032001 NIP.198208222010012018

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI

017

aten Solok

BIAYA

Januari 2017

A THAHER
22010012018