PENDAHULUAN

Peraturan internal staf keperawatan merupakan peraturan penyelenggaraan profesi

staf keperawatan dan mekanisme tata kerja Komite Keperawatan. Yang dimaksud
dengan staf keperawatan meliputi perawat dan bidan. Peraturan ini dirasakan
penting karena staf keperawatan merupakan jumlah terbesar dari tenaga kesehatan
lain di Rumah Sakit, memiliki kualifikasi berjenjang dan sebagai profesi yang
berhubungan langsung dengan pasien dan keluarganya.

Peraturan internal staf keperawatan sebagai acuan serta dasar hukum yang sah
bagi Komite Keperawatan dan Direktur Rumah Sakit dalam hal pengambilan
keputusan tentang staf keperawatan. Termasuk mengatur mekanisme
pertanggungjawaban Komite Keperawatan kepada Direktur Rumah Sakit tentang
profesionalisme staf keperawatan rumah sakit.
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Internal ini yang dimaksud dengan:
(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di Rumah
Sakit.
(2) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat ianap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bandar Lampung yang selanjutnya disingkat RSIAPBH.
(3) Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar
Lampung.

1
(4) Komite keperawatan adalah wadah non-struktural Rumah Sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
(5) Bidang Keperawatan adalah suatu wadah struktural berfungsi mengelola
kelancaran pelayanan keperawatan di rumah sakit, dipimpin oleh seorang
perawat profesional yang memiliki kemampuan manajerial keperawatan.
(6) Kepala ruangan adalah seorang tenaga perawatan professional yang diberi
tanggung jawab dan wewenang dalam mengelola kegiatan pelayanan
keperawatan di satu ruang rawat.
(7) Staf keperawatan adalah perawat, bidan, perawat spesialis yang bekerja
purna waktu maupun paruh waktu di unit pelayanan dan pendidikan rumah
sakit.
(8) Kelompok keperawatan adalah sekelompok perawat/bidan yang merawat
pasien dalam satu ruangan/wilayah kerja.
(9) Unit pelayanan keperawatan antara lain adalah rawat jalan, rawat inap,
rawat gawat darurat, kamar bedah, rawat intensif, layanan spesialistik, dan
penunjang pelayanan.
(10) Pelayanan keperawatan spesialistik adalah pelayanan keperawatan
spesialistik keperawatan medikal-bedah, kebidanan, gawat darurat, dan
anak.
(11) Kewenangan klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi
keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan
berdasarkaan area praktiknya, dan dapat digolongkan menjadi kewenangan
klinis sementara (temporary), kewenangan klinis dalam keadaan darurat
(emergency), dan kewenangan klinis bersyarat (provisional).

2
(12) Jenjang klinis adalah tingkatan dari tenaga keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang dimilikinya.
(13) Penugasan klinis adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan
di Rumah Sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis.
(14) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
(15) Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
(16) Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunkan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan
(17) Jenjang karir merupakan sistem untuk meningkatkan kinerja dan
professio-nalisme sesuai dengan bidang pekerjaan melalui peningkatan
kompetensi
(18) Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
keperawatan.
(19) Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat–syarat yang harus dipenuhi
oleh tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan
klinis.
(20) Tim Asesor Keperawatan adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh
Komite Keperawatan untuk membantu melaksanakan tugas Komite
Keperawatan.
(21) Rapat Kerja, yaitu rapat yang dilaksanakan 1 (satu) kali dalam setahun
untuk membahas rencana kerja.

3
(22) Rapat Pleno, yaitu rapat koordinasi yang diadakan untuk mengeluarkan
rekomendasi Keperawatan.
(23) Sidang Tahunan, yaitu sidang yang dilakukan oleh Komite Keperawatan
untuk melakukan evaluasi terhadap program kerja yang telah dilaksanakan.
(24) Panitia Adhoc adalah panitia yang dibentuk oleh Komite Keperawatan
untuk membantu melaksanakan tugas Komite Keperawatan.

Pasal 2
(1) Tujuan penyusunan peraturan internal staf keperawatan agar staf keperawatan
rumah sakit terorganisir secara baik, dan memiliki peran, tugas serta
kewenangan yang jelas.
(2) Maksud penyusunan peraturan internal ini agar Komite Keperawatan dapat
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance)
melalui mekanisme Kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan
etik dan disiplin profesi.

BAB II
PENGORGANISASIAN STAF KEPERAWATAN
Bagian Kesatu
Kelompok Keperawatan

Pasal 3
(1) Pengorganisasian staf keperawatan di Rumah Sakit dilakukan dengan
pembentukan Kelompok Keperawatan berdasarkan Spesialisasi/Unit Kerja
atau Ruang Perawatan.
(2) Kelompok Keperawatan dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur.
(3) Kelompok Keperawatan berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Bidang Keperawatan.
(4) Kelompok Keperawatan merupakan kelompok yang mengkoordinasikan
pelayanan profesi.

4
 Pasal 4
Tujuan pengorganisasian staf keperawatan adalah agar staf keperawatan di rumah
sakit dapat fokus terhadap kebutuhan pasien, sehingga menghasilkan pelayanan
keperawatan yang berkualitas, efisien dan bertanggung jawab.

Pasal 5
(1) Kelompok Keperawatan Rumah Sakit terdiri dari:
a. Kelompok Keperawatan Anak;
b. Kelompok Keperawatan Maternitas/Kebidanan;
c. Kelompok Keperawatan Medikal Bedah;
d. Kelompok Keperawatan Gawat Darurat; dan
e. Kelompok Keperawatan Intensive
(2) Kelompok Keperawatan Anak merupakan kelompok perawat spesialis di
bidang anak.
(3) Kelompok Keperawatan Maternitas/Kebidanan merupakan kelompok perawat
spesialis di bidang maternitas.
(4) Kelompok Keperawatan Medikal Bedah merupakan kelompok perawat
spesialis di bidang medikal bedah.
(5) Kelompok Keperawatan Gawat Darurat merupakan kelompok perawat
spesialis di bidang kegawat daruratan.
(6) Kelompok Keperawatan Intensive merupakan kelompok perawat spesialis di
bidang perawatan intensive.
(7) Perubahan nama, penambahan dan pengurangan Kelompok Keperawatan
ditetapkan oleh Direktur.

5
 Bagian Kedua
Keanggotaan Kelompok Keperawatan

Pasal 6
(1) Seluruh staf keperawatan baik pegawai tetap atau pegawai kontrak wajib
menjadi anggota keperawatan kecuali perawat magang.
(2) Penempatan staf keperawatan ke dalam kelompok keperawatan ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur.

Pasal 7
(1) Setiap Kelompok Keperawatan dipimpin oleh seorang Kepala Ruangan yang
ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku.
(2) Dalam menentukan Kepala Ruangan, Bidang Keperawatan dapat meminta
pendapat dari Komite Keperawatan.
(3) Penetapan sebagai Kepala Ruangan dengan Surat Keputusan Direktur
(4) Apabila Kepala Ruangan diangkat menjadi Ketua Komite Keperawatan maka
Direktur menetapkan Kepala Ruangan yang baru sebagai penggantinya.
(5) Tata cara pengangkatan Kepala Ruangan ditetapkan oleh Direktur.

Bagian Ketiga
Tugas dan Wewenang Kepala Ruangan

Pasal 8
(1) Kepala Ruangan mempunyai tugas:
a. Melaksanakan fungsi perencanaan;
b. Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan;
c. Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian.
(2) Kepala Ruangan berwenang:
a. Meminta informasi dan petunjuk pada atasan;
b. Memberi petunjuk dan bimbingan pelaksanaan tugas keperawatan;

6
 c. Mengawasi, mengendalikan dan menilai pendayagunaan tenaga
keperawatan, peralatan dan mutu asuhan keperawatan di ruangan;
d. Menandatangani surat dan dokumen yang ditetapkan menjadi wewenang
kepala ruangan;
e. Menghadiri rapat berkala untuk kelancaran pelaksanaan pelayanan
keperawatan

Bagian Keempat
Pengangkatan dan Pemberhentian Staf Keperawatan

Pasal 9
(1) Pengangkatan dan pemberhentian Staf Keperawatan ditetapkan dengan
keputusan Direktur dengan mempertimbangkan rekomendasi Komite
Keperawatan.
(2) Tata cara pengangkatan dan pemberhentian Staf Keperawatan ditetapkan oleh
Direktur.
Pasal 10
(1) Pemberhentian Staf Keperawatan berupa pemberhentian sementara atau
pemberhentian menetap .
(2) Pemberhentian menetap apabila:
a. kondisi fisik dan atau mental staf keperawatan yang bersangkutan tidak
mampu lagi secara menetap melakukan tindakan keperawatan,
berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Tim
Kesehatan yang berwenang; atau
b. melakukan pelanggaran hukum yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap;atau
c. melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh
Organisasi Profesi dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi secara
tetap/selamanya; atau
d. berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang; atau
e. tidak disetujui untuk diangkat kembali sebagai Staf Keperawatan.

7
(3) Pemberhentian sementara apabila:
a. kondisi fisik staf keperawatan yang bersangkutan tidak mampu
melakukan tindakan keperawatan lebih dari 6 (enam) bulan sampai
dengan 1 (satu) tahun; atau
b. melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh
Organisasi Profesi dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi
sementara; atau
c. berulang-ulang melakukan pelanggaran disiplin profesi keperawatan atau
peraturan lain yang terkait; atau
d. dicabut kewenangan klinisnya; atau
e. ijin praktek di Rumah Sakit sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang ada; atau
f. tidak memenuhi standar kompetensi sesuai dengan profesinya; atau
g. staf keperawatan yang memasuki usia pensiun namun berdasarkan
pertimbangan Direktur yang bersangkutan masih dapat diangkat sebagai
Staf Keperawatan / yang masih dalam proses pertimbangan untuk
pengangkatan kembali sebagai Staf Keperawatan; atau
h. berakhir masa perjanjian kerja dan belum diperpanjang.

Pasal 11
(1) Pengangkatan kembali staf keperawatan diberlakukan bagi staf keperawatan
yang selesai menjalani pemberhentian sementara.
(2) Staf keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menyampaikan:
a. surat permohonan dari yang bersangkutan atau rekomendasi tertulis
Kepala Ruangan terkait;
b. foto copi Surat Tanda Registrasi dari Majelis Tenaga Kesehatan
Indonesia (MTKI);

8
 c. foto copi Surat Ijin Praktek;
d. surat keterangan sehat;
e. surat pernyataan sanggup mematuhi dan melaksanakan etika profesi;
f. surat pernyataan sanggup mematuhi segala peraturan yang berlaku di
lingkungan Rumah Sakit.
(3 Bila diperlukan dapat diminta kajian dan rekomendasi dari Komite
Keperawatan untuk pengangkatan kembali Staf Keperawatan;
(4) Direktur dalam waktu 30 hari kerja harus mengeluarkan keputusan
persetujuan atau penolakan.

BAB III
STAF KEPERAWATAN

Bagian Kesatu
Hak dan Kewajiban

Pasal 12
(1) Staf keperawatan dalam menjalankan tugas profesi/praktik keperawatan di
Rumah Sakit bertanggung jawab profesi dan hukum secara mandiri.
(2) Staf keperawatan secara administratif manajerial bertanggung jawab kepada
Kepala Bidang Keperawatan dan secara teknis profesi bertanggung jawab
kepada Komite Keperawatan.
(3) Hak dan kewajiban staf keperawatan sebagai pegawai dan sebagai tenaga
profesi di Rumah Sakit sesuai ketentuan yang berlaku.

Bagian Kedua
Tugas Staf Keperawatan

Pasal 13
(1) Tugas staf keperawatan :
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang terkait dengan asuhan keperawatan
dan/atau asuhan kebidanan;

9
 b. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program
pendidikan/pelatihan berkelanjutan;
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan serta standar etika dan disiplin yang sudah ditetapkan;
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan
pemantauan indikator kinerja.
(2) Fungsi staf keperawatan secara perorangan adalah sebagai pelaksana
pelayanan asuhan keperawatan dan/atau asuhan kebidanan, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang keperawatan.

Bagian Ketiga
Pembinaan dan Pengawasan

Pasal 14
(1) Pembinaan dan pengawasan merupakan tindakan korektif terhadap staf
keperawatan yang dilakukan oleh Bidang Keperawatan dan Komite
Keperawatan.
(2) Pembinaan dan pengawasan terhadap staf keperawatan meliputi pembinaan
dan pengawasan kewenangan klinis, kendali mutu, disiplin profesi, etika
profesi, disiplin pegawai, kepatuhan terhadap budaya Rumah Sakit dan
motivasi kerja.
(3) Pembinaan dan pengawasan kewenangan klinis, mutu profesi, disiplin
profesi, etika profesi dilakukan oleh Komite Keperawatan.
(4) Pembinaan dan pengawasan mutu pelayanan, disiplin pegawai, kepatuhan
terhadap budaya Rumah Sakit dan motivasi kerja dilakukan oleh Bidang
Keperawatan.

Pasal 15
(1) Pembinaan dan pengawasan terkait kewenangan klinis dilakukan dengan
investigasi.
(2) Rekomendasi hasil investigasi sebagaimana ayat (1), berupa:

10
 a. Penjatuhan teguran tertulis atau/dan pembatasan kewenangan klinis,
paling lama 3 (tiga) bulan untuk pelanggaran ringan;
b. Pembatasan kewenangan klinis, paling lama 6 (enam) bulan untuk
pelanggaran sedang;
c. Pembatasan kewenangan klinis, paling lama 1 (satu) tahun untuk
pelanggaran berat.
(3) Pembinaan dan pengawasan terkait mutu profesi, disiplin profesi, etika
profesi dilakukan dengan audit keperawatan, yang diarahkan untuk:
a. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh staf
keperawatan;
b. Meningkatkan etika dan disiplin pelayanan oleh staf keperawatan;
c. Melindungi masyarakat atau pasien atas tindakan yang dilakukan oleh
staf keperawatan.

Pasal 16
Tata cara pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan penjatuhan sanksi terhadap
staf keperawatan ditetapkan oleh Direktur berdasarkan Peraturan Perusahaan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati

BAB IV
KEWENANGAN KLINIS

Pasal 17
Asuhan keperawatan di RSIAPBH dapat dilakukan oleh staf keperawatan yang
telah diberi kewenangan klinis melalui proses kredensial.

Pasal 18
Kewenangan klinis yang diberikan kepada staf keperawatan disesuaikan dengan
kategori jenjang klinis keperawatan.

11
 Pasal 19
Jenjang klinis keperawatan terdiri dari:
1. Jenjang perawat klinik 1;
2. Jenjang perawat klinik 2;
3. Jenjang perawat klinik 3;
4. Jenjang perawat klinik 4;
5. Jenjang perawat klinik 5.

Pasal 20

Dalam keadaan tertentu kewenangan klinis dapat diberikan kepada staf

keperawatan dengan melihat kondisi berupa:
1. Kewenangan klinis sementara;
2. Kewenangan klinis dalam keadaan darurat;
3. Kewenangan klinis bersyarat.

Pasal 21
Penjabaran kewenangan klinis seperti tersebut dalam pasal (20) diatur dalam buku
putih tenaga keperawatan.

Pasal 22
(1) Penyusunan buku putih kewenangan klinis keperawatan disusun oleh
Komite Keperawatan RSIAPBH;
(2) Buku putih kewenangan klinis berdasarkan pedoman jenjang karir tenaga
keperawatan di RSIAPBH

Pasal 23
Dalam rangka mendapatkan kewenangan klinis, staf keperawatan mengajukan
secara tertulis kepada Komite Keperawatan RSIAPBH dengan melampirkan
syarat-syarat yang telah ditentukan.

12
 Pasal 24
Komite Keperawatan menugaskan kepada subkomite kredensial untuk melakukan
proses kredensial kepada staf keperawatan sebagai dasar mengeluarkan
rekomendasi kewenangan klinis staf keperawatan.

Pasal 25
Dalam hal proses kredensial memerlukan tenaga yang banyak, maka subkomite
kredensial mengajukan kepada Ketua Komite Keperawatan agar dibentuk tim
Asesor Keperawatan untuk melakukan proses kredensial staf keperawatan.

Pasal 26
Dalam hal proses kredensial telah selesai, maka subkomite kredensial
mengeluarkan rekomendasi kepada Komite Keperawatan.

Pasal 27
Rekomendasi subkomite kredensial dapat berupa:
1. Direkomendasikan diberi kewenangan klinis;
2. Tidak direkomendasikan;
3. Direkomendasikan dengan syarat.

Pasal 28
Komite Keperawatan menetapkan kewenangan klinis staf keperawatan atas dasar
rekomendasi dari subkomite kredensial.

Pasal 29
(1) Direktur menetapkan kewenangan Klinis keperawatan melalui rekomendasi
Komite Keperawatan.
(2) Direktur dalam memberikan dan mengakhiri kewenangan klinis tenaga
keperawatan atas rekomendasi dari komite keperawatan.
(3) Pemberhentian kewenangan dan penugasan klinis kepada tenaga
keperawatan dapat bersifat menetap atau sementara.

13
(4) Dalam keadaan perlunya pemberhentian pemberian kewenangan dan
penugasan klinis, Direktur telah mendapatkan rekomendasi dari subkomite
etika dan disiplin profesi melalui Komite Keperawatan.

BAB V
PENUGASAN KLINIS

Pasal 30
(1) Setiap staf keperawatan yang melakukan asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan harus memiliki surat penugasan klinis sesuai kewenangan
klinisnya dari Direktur.
(2) Dalam memberikan penugasan klinis Direktur mendapatkan rekomendasi
dari Komite Keperawatan.
(3) Jangka waktu penugasan klinis kepada staf keperawatan diberikan untuk
periode 2 (dua) tahun
(4) Setelah berakhir dapat diperpanjang setelah dilakukan penilaian kembali
oleh subkomite kredensial dan selanjutnya diberikan penugasan kembali
oleh Direktur.

Pasal 31
Dalam hal tertentu, Direktur berhak mengeluarkan surat pengakhiran penugasan
klinis kepada staf keperawatan atas rekomendasi subkomite etik dan disiplin
profesi melalui Komite Keperawatan.

BAB VI
DELEGASI TINDAKAN MEDIK

Pasal 32
(1) Dalam hal tenaga keperawatan melakukan tindakan medik, kewenangan
tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan merupakan tindakan yang
bersifat delegasi.

14
(2) Kewenangan klinis ini ditetapkan oleh Direktur setelah melalui rekomendasi
dari komite keperawatan dengan proses kredensial dengan penugasan klinis.
(3) Kewenangan klinis yang merupakan tindakan medik delegasi, tetap menjadi
tanggung jawab yang memberikan delegasi
BAB VII
KOMITE KEPERAWATAN

Bagian Pertama
Susunan Organisasi, Anggaran, Masa Jabatan, Tata Cara Pemilihan
Dan Penetapan

Pasal 33
(1) Susunan organisasi komite keperawatan terdiri dari :
a. Ketua ;
b. Sekretaris: dan
c. Subkomite.

(2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada Pasal (19) Angka (1) huruf (c),
terdiri dari :
a. Subkomite kredensial.
b. Subkomite mutu profesi.
c. Subkomite etik dan disiplin profesi.

(3) Bagan struktur organisasi komite keperawatan adalah sebagai berikut:

Direktur ………………………

Komite
Keperawatan

Sub Komite Sub Komite Sub Komite Etik dan Disiplin

Kredensial Mutu Profesi Profesi

15
 Pasal 34
(1) Keanggotaan komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur dengan
mempertimbangkan sikap profesional, kompetensi, pengalaman kerja,
reputasi dan prilaku.
(2) Jumlah personil keanggotaan komite keperawatan sebagaimana dimaksud
pada angka (1) disesuaikan dengan jumlah tenaga keperawatan di rumah
sakit.
(3) Kepengurusan komite keperawatan berhak memperoleh tunjangan sesuai
dengan aturan dan kebijakan Rumah Sakit.
(4) Pelaksanaan kegiatan komite keperawatan didanai dengan anggaran rumah
sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 35
(1) Ketua komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur melalui Surat
Keputusan dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang
bekerja di RSIAPBH
(2) Subkomite diusulkan oleh ketua komite keperawatan dan ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur dengan memperhatikan masukan dari tenaga
keperawatan yang bekerja dirumah sakit.

Pasal 36
(1) Masa jabatan ketua komite keperawatan dan jajarannya adalah 3 tahun.
(2) Ketua komite keperawatan dapat dipilih kembali maksimal 1 periode
kepengurusan berikutnya.
(3) Ketua komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur
(4) Calon ketua komite keperawatan harus memiliki kompetensi yang tinggi
sesuai jenis pelayanan atau area praktek, mempunyai semangat
profesionalisme serta reputasi baik.

16
(5) Dalam rangka pemilihan ketua komite keperawatan bila diperlukan Direktur
dapat membentuk panitia yang terdiri dari Direktur SDM dan Umum, SPPI,
perwakilan bidang keperawatan, organisasi profesi komisariat dan komite
keperawatan periode terakhir.

Bagian Kedua
Fungsi Tugas Dan Wewenang

Pasal 37
(1) Komite keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme
tenaga keperawatan yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; dan
c. Menjaga disiplin, etika dan prilaku profesi tenaga perawat dan bidan.
(2) Dalam melaksanakan fungsi kredensial, komite keperawatan memiliki tugas
sebagai berikut:
a. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih;
b. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
c. Merekomendasikan kewenangan klinis tenaga keperawatan;
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan;
f. Membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Ketua komite
Keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit
(3) Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi, komite keperawatan
memiliki tugas sebagai berikut:
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga keperawatan;
c. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan; dan
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

17
(4) Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin dan etika profesi tenaga
keperawatan, komite keperawatan memiliki tugas sebagai berikut:
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan
keperawatan dan kebidanan;
d. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis;
e. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan.

Pasal 38
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawatan berwenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
b. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis;
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu;
d. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan
kebidanan berkelanjutan; dan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi
pemberian tindakan disiplin.

18
 Bagian Ketiga
Hubungan Kerjasama Komite Keperawatan

Pasal 39
(1) Komite keperawatan bertanggung jawab kepada Direktur.
(2) Direktur menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan
untuk menjalankan tugas dan fungsi komite keperawatan.
(3) Komite keperawatan sebagai mitra kerja dari bidang keperawatan dan tidak
bertanggung jawab kepada kepala bidang keperawatan.
(4) Komite keperawatan bekerja sama dan melakukan koordinasi dengan
kepala bidang keperawatan serta saling memberikan masukan tentang
perkembangan profesi keperawatan dan kebidanan di rumah sakit.
(5) Dalam menjalankan tugas administrasi dan kesekretariatan di komite
keperawatan, Direktur dapat menugaskan tenaga administrasi untuk
menunjang komite keperawatan yang anggarannya dibebankan kepada
anggaran rumah sakit.

Bagian Keempat
Panitia Adhoc

Pasal 40
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawatan dapat
membentuk panitia adhoc.
(2) Panitia adhoc yang dimaksud ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
berdasarkan usulan komite keperawatan.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud dapat berupa tenaga keperawatan
yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Mitra bestari berasal dari RSIAPBH sesuai dengan disiplin/spesifikasi dan
peminatan tenaga keperawatan berdasarkan kebutuhan rumah sakit.
(5) Mitra Bestari dapat ditunjuk sebagai Panitia Adhoc untuk membantu Komite
Keperawatan melakukan kredensial, penjagaan mutu profesi, maupun
penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.

19
(6) Penetapan Mitra Bestari sebagai Panitia Adhoc sebagaimana ayat (3)
ditetapkan dengan keputusan Direktur atas usulan Ketua Komite
Keperawatan.

BAB VIII
SUBKOMITE KREDENSIAL

Pasal 41
(1) Subkomite kredensial bertugas:
a. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis;
b. Menyusun buku putih;
c. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial;
d. Merekomendasikan tahapan proses kredensial;
e. Merekomendasikann pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga
keperawatan;
f. Melakukan kredensial ulang secara berkala setiap 5 (lima) tahun;
g. Membuat laporan seluruh proses kredensial kepada ketua komite
keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur.
(2) Subkomite kredensial berwenang untuk memberikan rekomendasi rincian
kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan klinis.

Pasal 42
(1) Mekanisme dalam pemberian rekomendasi kewenangan klinis untuk
memperoleh penugasan klinis dari Direktur adalah:
a. tenaga keperawatan mengajukan permohonan untuk memperoleh
kewenangan klinis kepada ketua komite keperawatan;
b. ketua komite keperawatan menugaskan subkomite kredensial untuk
melakukan proses kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok);

20
 c. subkomite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode: porto polio, asesmen kompetensi.
d. subkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat
menentukan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan kepada
ketua komite keperawatan.
(2) Dalam menjalankan tugas dan wewenangnya, subkomite kredensial dapat
mengusulkan dibentuknya tim adhoc kepada ketua komite keperawatan.

BAB IX
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 43
(1) Subkomite mutu profesi bertugas:
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktek;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga keperawatan;
c. Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
d. Memfasilitasi proses pendampingan tenaga keperawatan sesuai
kebutuhan.
(2) Subkomite mutu profesi berwenang memberikan rekomendasi tindak lanjut
audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan kebidanan
berkelanjutan serta pendampingan.

Pasal 44
(1) Mekanisme kerja subkomite mutu profesi sebagai berikut:
a. Koordinasi dengan bidang keperawatan untuk memperoleh data dasar
tentang profil tenaga keperawatan di RSIAPBH sesuai area praktiknya
berdasarkan jenjang karir;
b. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data
subkomite kredensial sebagai dasar perencanaan pengembangan profesi
berkelanjutan;

21
 c. Merekomendasikan pengembangan profesi berkelanjutan kepada unit
yang berwenang;
d. Koordinasi dengan praktisi tenaga keperawatan dalam melakukan
pendampingan sesuai kebutuhan;
e. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara:
 Pemilihan topik yang akan diaudit;
 Penetapan standar kriteria;
 Penetapan jumlah sampel/kasus yang akan diaudit;
 Membandingkan standar kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
 Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
 Menerapkan perbaikan;
 Rencana audit;
f. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada ketua
komite keperawatan.
(2) Dalam menjalankan tugasnya subkomite mutu profesi dapat mengusulkan
dibentuknya tim adhoc kepada ketua komite keperawatan baik insidental
atau permanen.
BAB X
SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 45
(1) Subkomite etik dan disiplin profesi bertugas:
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan;
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin
dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi, asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan;
e. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan/atau surat
penugasan klinis atas dasar pelanggaran etik dan disiplin;
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.

22
(2) Subkomite etik dan disiplin profesi memiliki wewenang; memberikan usul
rekomendasi pencabutan kewenangan klinis tertentu, memberikan
rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation
of clinical previlage), serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan
disiplin.

Pasal 46
(1) Dalam melaksanakan tugasnya, mekanisme kerja subkomite etik dan
disiplin profesi adalah sebagai berikut:
a. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:
 Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan
disiplin profesi di dalam rumah sakit;
 Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan
disiplin profesi.
b. Mengambil keputusan pelanggaran etik dan disiplin profesi dengan
melibatkan panitia adhoc;
c. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:
 Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi
keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit melalui ketua komite;
 Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada direktur pelayanan
melalui ketua Komite Keperawatan;
 Rekomendasi pencabutan kewenangan klinis diusulkan kepada
ketua komite keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur;
d. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan,
meliputi:
 Pembinaan dilakukan secara terus menerus melekat dalam
pelaksanaan praktik keperawatan dan kebidanan sehari–hari;
 Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan
metode serta evaluasi;

23
  Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya,
”coaching”, simposium, “bedside teaching”, diskusi refleksi kasus
dan lain-lain disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber
tersedia;
e. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada ketua
komite keperawatan.
(2) Dalam hal pengambilan keputusan dilakukan melalui mekanisme rapat
pleno.
(3) Dalam menjalankan tugasnya subkomite etik dan disiplin profesi
berpedoman pada buku standar etik.
(4) Dalam menjalankan tugasnya subkomite etik dan disiplin profesi dapat
mengusulkan dibentuknya tim adhoc kepada ketua komite keperawatan
baik insidental atau permanen.

BAB XI
RAPAT-RAPAT

Pasal 47
(1) Komite keperawatan dan bidang keperawatan melaksanakan kerjasama dan
koordinasi secara berkala dan berkesinambungan melalui rapat koordinasi
keperawatan.
(2) Rapat koordinasi keperawatan terdiri dari ; rapat kerja, rapat rutin, rapat
pleno, dan sidang tahunan.
(3) Rapat Kerja:
a. Rapat dilaksanakan dalam setahun sekali dan bersifat terbuka;
b. Rapat dipimpin oleh ketua komite keperawatan atau kepala bidang
keperawatan dan dihadiri oleh subkomite, kepala seksi bidang
keperawatan, dan seluruh kepala ruang perawatan;
c. Agenda rapat adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 1
(satu) tahun.

24
(4) Rapat Rutin:
a. Rapat dilaksanakan 3 (tiga) bulan sekali diikuti oleh bidang
keperawatan, anggota komite keperawatan, dan seluruh kepala ruang
perawatan;
b. Rapat dipimpin oleh kepala bidang keperawatan atau ketua komite
keperawatan;
c. Agenda rapat adalah membahas masalah–masalah harian keperawatan.
(5) Rapat Pleno:
a. Rapat diadakan sewaktu-waktu bila diperlukan;
b. Rapat dipimpin oleh ketua komite keperawatan atau kepala bidang
keperawatan dan dihadiri oleh subkomite dan anggota yang terkait,
kepala seksi bidang keperawatan, dan unsur ruangan yang terkait;
c. Agenda rapat dapat membahas persoalan etik dan disiplin staf
keperawatan;
d. Quorum dari rapat adalah 2/3 (dua/tiga) dari undangan yang ditetapkan.
(6) Sidang Tahunan:
a. Sidang diadakan satu kali dalam setahun;
b. Sidang dipimpin oleh ketua komite keperawatan atau kepala bidang
keperawatan dan dihadiri oleh subkomite, kepala seksi bidang
keperawatan, dan kepala ruang perawatan;
c. Agenda sidang adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 1
(satu) tahun dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pada tahun yang
telah lalu;
d. Keputusan yang diambil harus disetujui sekurang-kurangnya oleh 2/3
(dua/tiga) peserta yang hadir.

25
 BAB XII
TATA KELOLA KLINIS

Pasal 48
(1) Semua pelayanan keperawatan dilakukan oleh setiap staf keperawatan di
Rumah Sakit berdasarkan penugasan klinis dariDirektur.
(2) Dalam keadaan kegawatdaruratan staf keperawatan dapat diberikan
penugasan klinis untuk melakukan asuhan keperawatan di luar kewenangan
klinis yang dimiliki, sepanjang yang bersangkutan memiliki kemampuan
untuk melakukannya.
(3) Masing-masing Kelompok Keperawatan wajib membuat pedoman pelayanan
keperawatan, standar prosedur operasional dan peraturan pelaksanaan
lainnya.
(4) Kebijakan teknis operasional pelayanan keperawatan tidak boleh
bertentangan dengan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) ini.
(5) Dalam melaksanakan tugas, wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi
dan sinkronisasi baik di lingkungannya maupun dengan Kelompok
Keperawatan lain atau instansi lain yang terkait.
(6) Untuk menangani pelayanan keperawatan tertentu,Direktur dapat membentuk
panitia atau kelompok kerja.
(7) Setiap Ketua Kelompok Keperawatan/Kepala Ruangan wajib membantu
Direktur Medik dan Keperawatan serta Komite Keperawatan melakukan
bimbingan, pembinaan dan pengawasan terhadap anggotanya.
(8) Peraturan pelaksanaan tata kelola klinis ditetapkan olehDirektur.

26
 BAB XIII
REVIEW DAN PERUBAHAN

Pasal 49
(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff ByLaws) secara berkala
sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun dievaluasi, ditinjau kembali,
disesuaikan dengan perkembangan profesi keperawatan dan kondisi rumah
sakit berdasarkan Hospital ByLaws
(2) Perubahan dapat dilakukan dengan menambah pasal baru (Addendum)
dan/atau mengubah pasal yang telah ada (Amandemen) yang merupakan satu
kesatuan tidak terpisahkan dari Peraturan Internal ini.
(3) Mekanisme review dan perubahan ditetapkan oleh Direktur.

BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 50
Peraturan Internal Staf Keperawatan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : BANDAR LAMPUNG

PADA TANGGAL : 25 SEPTEMBER 2018
DIREKTUR
RSIA PURI BETIK HATI

Dr. M. Iqbal, Sp. A

27