FORM CHECKLIST IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS

PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN MINERAL ATAU BATUBARA

TIDAK
NO URAIAN ADA ADA KETERANGAN
1 Surat permohonan Sesuai Format

2 Profil badan usaha dengan

mencantumkan berupa:
a. Akta pendirian Badan Usaha 1. Akta dan pengesahan
/perusahaan perorangan / koperasi 2. SIUP
dan pengesahaannya. 3. TDP
b. Akta perubahan terakhir yang 4. Surat Ket Domisili
mencantumkan susunan pemegang (Salinan dapat diterima apabila sesuai
saham dan/atau susunan pengurus; dengan asli yang ditunjukkan/
c. Melampirkan pengesahan akte diperlihatkan oleh perusahaan)

a. Surat Izin Usaha Perdagangan atau

(SIUP)/Izin BKPM bagi perusahaan
PMA; / NIB / Izin Usaha

b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

c. Surat keterangan domisili;/Izin Lokasi

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

e. melampirkan identitas direksi dan
komisaris berupa:
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau
salinan paspor bagi Warga Negara
Asing (WNA); dan
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3 Salinan Perjanjian/Nota Kesepahaman MOU: (Salinan dapat diterima apabila
kerjasama pengangkutan dan penjualan sesuai dengan asli yang ditunjukkan/
mineral dan/atau batubara dengan diperlihatkan oleh perusahaan)
pemegang:
a. IUP Operasi Produksi;
b. IUPK Operasi Produksi;
c. IUP Operasi Produksi khusus untuk
pengolahan dan/atau pemurnian;
d. KK; Catatan:
e. PKP2B; Dalam hal kerjasama dengan IPR, IUP
f. IPR; dan/atau OP khusus pengangkutan dan
penjualan lainnya dan IUP OP khusus
g. IUP Operasi Produksi khusus untuk
pengolahan dan/atau pemurnian
pengangkutan dan penjualan lainnya,
mineral atau batubara wajib
yang memiliki sertifikat Clear and Clean melampirkan salinan SK
bagi pemegang IUP yang berdasarkan
peraturan perundang-undangan
memerlukan sertifikat Clear and Clean.
4 Melampirkan Perjanjian Sewa Menyewa
Daftar Perlatan
Jika Sewa, dan Invoice Pembelian /
Bukti Kepemilikan (Jika milik sendiri)

Sistem Manajemen Mutu / Lingkungan / ISO 9001, ISO 14001, & ISO 45001
5 Kesehatan dan Keselamatan Kerja
6 Salinan seluruh dokumen kelengkapan Softcopy dalam CD atau flasdisk
persyaratan dalam bentuk digital
 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

FORMAT BAGAN BENEFICIAL OWNERSHIP