Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN

USAHA NIAGA UMUM BBM/MINYAK BUMI/ HASIL
OLAHAN

A. PROSEDUR MEMPEROLEH IZIN USAHA SEMENTARA

1. Badan Usaha melakukan registrasi permohonan izin usaha sementara. Surat
permohonan Izin Usaha kepada Menteri ESDM cq. Kepala BKPM, disertai dengan
seluruh dokumen dalam bentuk softcopy dan hardcopy. Permohonan akan
diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi persyaratan
administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan
dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak lengkap. Badan Usaha
dapat mengajukan permohonan kembali dengan melengkapi seluruh permohonan
yang ditentukan.
2. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis, Ditjen Migas akan
melakukan evaluasi teknis dan mengundang Badan Usaha untuk melakukan
presentasi.
3. Badan Usaha memenuhi kelengkapan dokumen maksimal 15 hari kerja
4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian data administrasi dan
informasi mengenai rencana Badan Usaha.
5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data
administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara.
Apabila dokumen kelengkapan tidak dapat dipenuhi dalam 15 hari kerja, maka
Badan Usaha melakukan proses perizinan dari awal.
6. Direktur Jenderal Migas menyusun draft Izin Usaha Sementara dan mengirimkan
kepada BKPM
7. BKPM menyusun Izin Usaha Sementara
8. BKPM menyerahkan Izin Usaha Sementara kepada Badan Usaha

B. FLOWCHART SOP TERLAMPIR

C. STANDAR PELAYANAN
Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses
pelayanan selesai dalam 40 hari kerja sejak dari awal proses

D. PERSYARATAN IZIN USAHA SEMENTARA NIAGA UMUM BBM/MINYAK

BUMI/HASIL OLAHAN
a. Persyaratan Administratif
1. Surat permohonan Izin Usaha kepada Menteri ESDM cq. Kepala BKPM
2. Lampiran surat permohonan
3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya (mencantumkan bidang usaha
perdagangan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan);
4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang
berwenang;
5. Profil perusahaan (company profile);
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP;

8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
9. Surat pernyataan tertulis di atas materei kesanggupan memenuhi aspek K3;
10. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan
masyarakat setempat;
11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
12. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban
Badan Usaha;
13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan;
14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan menerima
penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan Cadangan BBM
Nasional dan pemenuhan kebutuhan BBM di dalam negeri;
15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati ke dalam
BBM yang diniagakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk
pembangunan fasilitas dan sarana; dan
17. Surat pernyataan dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta
pernyataan/keterangan diberikan dengan sebenarnya

b. Persyaratan Teknis:
1. Studi kelayakan;
2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Perjanjian (MoU) sewa menyewa sarana dan
fasilitas Niaga Umum BBM yang dinotarialkan/dinotariskan (bila menyewa);
3. Surat keterangan rencana fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha
niaga umum BBM;
4. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan teknologi yang
digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 tahun;
5. Jaminan dukungan pendanaan asli;
6. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
yang diniagakan;
7. Rencana standar dan mutu BBM yang akan diniagakan (berdasarkan hasil uji
laboratorium independen tersertifikasi) :
a. Apabila sumber pasokan berasal dari impor, melampirkan hasil uji spesifikasi
BBM
b. Apabila sumber pasokan berasal dari dalam negeri, melampirkan hasil uji
spesifikasi BBM yang telah tercampur BBN sesuai peraturanRencana merek
dagang BBM yang akan diniagakan;
8. Rencana merek dagang Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan yang akan diniagakan
9. Rencana wilayah niaga, konsumen (besar) dan pengecer;
10. Rencana sarana pengelolaan limbah;
11. Rencana Studi Lingkungan; dan
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

12. Surat Keterangan Rencana Investasi.

c. Kewajiban Badan Usaha

1. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah diterbitkan Izin Usaha sementara
Niaga Umum Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan, Badan Usaha wajib
menyelesaikan antara lain :
- Jaminan suplai Bahan Bakar Minyak.
- Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL) bagi Badan Usaha yang
membangun sendiri.
- Jaminan pendanaan.
- Perjanjian pelaksanaan pekerjaan pembangunan fasilitas (EPC Agreement).
- Pendaftaran merek dagang.
2. Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri ESDM melalui Dirjen
Migas mengenai kemajuan penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam butir (a)
secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
3. Menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana Niaga BBM dan melaporkan
kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan pembangunan
fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaganya secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan.
4. Mengajukan permohonan izin usaha Niaga Umum Bahan Bakar Minyak kepada
Menteri ESDM melalui Direktur Jenderal Migas Badan Pengatur setelah
menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin Usaha Sementara.

d. Sanksi
Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata Izin Usaha
Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Minyak ini dapat dicabut atau batal demi
hukum apabila :
1. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang tercantum dalam
Izin Usaha Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Minyak.

E. PERSYARATAN IZIN USAHA TETAP NIAGA UMUM BBM/MINYAK BUMI/HASIL

OLAHAN

a. Persyaratan Administratif
1. Surat permohonan Izin Usaha kepada Menteri ESDM cq. Kepala BKPM
2. Lampiran surat permohonan
3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya (mencantumkan bidang usaha
perdagangan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan);
4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang
berwenang;
5. Profil perusahaan (company profile);
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP;
8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
9. Surat pernyataan tertulis di atas materei kesanggupan memenuhi aspek K3;
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

10. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan

masyarakat setempat;
11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
12. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban
Badan Usaha;
13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi
lapangan;
14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan menerima
penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan Cadangan BBM
Nasional dan pemenuhan kebutuhan BBM di dalam negeri;
15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati ke dalam
BBM yang diniagakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk
pembangunan fasilitas dan sarana; dan
17. Surat pernyataan dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta
pernyataan/keterangan diberikan dengan sebenarnya

b. Persyaratan Teknis:
1. Studi kelayakan;
2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Perjanjian sewa menyewa sarana dan fasilitas
Niaga Umum BBM yang dinotarialkan/dinotariskan (bila menyewa);
3. Persetujuan pengelolaan lingkungan;
4. Jaminan dukungan pendanaan asli;
5. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
yang diniagakan
6. Standar teknis operasi yang digunakan
7. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha niaga
umum BBM
8. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat ukur dari instansi terkait, SKKP,
SKPI dan telah melalui uji coba dari Ditjen Migas
9. Rencana standar dan mutu BBM yang akan diniagakan (berdasarkan hasil uji
laboratorium independen tersertifikasi) :
a. Apabila sumber pasokan berasal dari impor, melampirkan hasil uji
spesifikasi BBM
b. Apabila sumber pasokan berasal dari dalam negeri, melampirkan hasil uji
spesifikasi BBM yang telah tercampur BBN sesuai peraturanRencana
merek dagang BBM yang akan diniagakan;
10. Merek dagang Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan yang akan diniagakan
11. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor;
12. Surat Keterangan Rencana Investasi;
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

13. Surat kesepakatan commingle apabila tangki penyimpanan yang disewa

digunakan bersama BU niaga lain

c. Kewajiban Badan Usaha

1. Memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan
2. Menjamin ketersediaan Bahan Bakar Minyak secara berkesinambungan pada
jaringan distribusi niaganya
3. Menjamin harga jual Bahan Bakar Minyak pada tingkat yang wajar
4. Menjamin penyediaan fasilitas dan sarana niaga yang memadai
5. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan sistem alat ukur yang
digunakan yang memenuhi standar sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
6. Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan yang memenuhi
standar standar teknis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Mempunyai dan menggunakan merek dagang tertentu yang telah mendapat
pengesahan dari instansi yang berwenang.
8. Melaksanakan penugasan pemerintah dalam rangka penyediaan cadangan
Bahan Bakar Minyak Jenis Tertentu, penyediaan cadangan Bahan Bakar Minyak
Nasional yang memenuhi jenis dan standar mutu yang ditetapkan oleh Menteri
ESDM dan cadangan operasional yang ditetapkan oleh Badan Pengatur.
9. Menjalankan kegiatan pengeceran Bahan Bakar Minyak jenis bensin dan minyak
solar kepada pengguna transportasi secara langsung hanya dapat dilaksanakan
pada fasilitas dan sarana niaga yang dimiliki paling banyak 20% dari jumlah
seluruh sarana dan fasilitas kegiatan pengeceran yang dikelola dan/atau dimiliki
dan selebihnya hanya dapat dilaksanakan oleh Koperasi, Usaha Kecil dan/atau
Badan Usaha Nasional.
10. Menjamin dan bertanggung jawab atas standar mutu BBM sesuai dengan yang
ditetapkan oleh Menteri ESDM sampai ke tingkat Penyalur.
11. Dalam menyalurkan BBM untuk pengguna skala kecil, pelanggan kecil,
transportasi dan rumah tangga wajib menyalurkannya melalui Penyalur yang
ditunjuk Badan Usaha melalui seleksi.
12. Penunjukkan Penyalur wajib mengutamakan Koperasi, Usaha Kecil dan/atau
Badan Usaha Swasta Nasional.
13. Penyalur wajib memiliki perijinan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan terintegrasi dengan pemegang Izin Usaha Niaga
Umum berdasarkan perjanjian kerjasama.
14. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup
serta pengembangan masyarakat setempat.
15. Melaporkan kepada Kepala BKPM cq Menteri ESDM, dan Direktur Jenderal
Migas dengan tembusan Badan Pengatur mengenai perubahan fasilitas dan
sarana kegiatan usaha niaga umum BBM yang mengakibatkan penambahan
sampai 30% dari kapasitas awal.
16. .Mengajukan permohonan penyesuaian Izin Usaha Niaga Umum BBM untuk
penambahan kapasitas lebih dari 30% dari kapasitas awal.
17. Menyampaikan laporan kepada Menteri ESDM melalui Direktur Jenderal Minyak
dan Gas Bumi dengan tembusan Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas
mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga setiap 1 (satu) bulan sekali atau
sewaktu-waktu apabila diperlukan dengan tembusan kepada Badan Pengatur
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

d. Sanksi
Badan Usaha pemegang Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Minyak/ Minyak
Bumi/Hasil Olahan dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis, penangguhan
kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin usaha, apabila :
1. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan
3. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang ditetapkan
4. Tidak melakukan kegiatan yang berarti secara terus menerus selama 2 (dua)
tahun setelah dikeluarkannya Izin Usaha.

Pengajuan dokumen permohonan izin usaha dalam 1 othner ditujukan kepada

Menteri ESDM cq Kepala BKPM dilengkapi daftar isi, dengan menyertakan
softcopy dan hardcopy
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 1
Memakai Kop Surat Perusahaan

Permohonan Surat Izin Niaga ........*)

1. Maksud permohonan izin 1.Memperoleh Surat Izin Usaha

(Lingkari angka yang diinginkan) Niaga ... *)
2.Perubahan Modal dan
Kekayaan Bersih
3.Perubahan Pemilik Perusahaan
4.Perubahan Kedudukan
5.Perubahan Nama Perusahaan
6.Perubahan Bentuk Perusahaan
7.Perubahan Kelembagaan
2.Identitas Perusahaan :
a. Nama Badan Usaha :
b. Bentuk badan usaha : Perseroan :
Terbatas (PT), Badan Usaha Milik
Negara (BUMN), Koperasi
c. Alamat Perusahaan :
- Lokasi perusahaan (bila :
perusahaan berada di Pusat
Pertokoan/ Perbelanjaan/
Perkantoran, jelaskan lantai
dan ruangan)
-Nomor Telepon/Fax :
-Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/ cara lain**)
d. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) :

3.Identitas pemilik/Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan

Nama lengkap :
Kewarganegaraan :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat rumah/tempat tinggal :
Nomor telepon/fax :
Suami/Istri **)
- Nama :
- Kewarganegaraan :
4.Legalitas Perusahaan Perusahaan berbentuk PT
Akte Notaris

- Nama Notaris :
- Nomor/tanggal Akte Notaris
(Lampirkan Copy Akte Notaris) :
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

- Nomor/tanggal Pengesahan

Badan Hukum dari Dep.

Kehakiman dan HAM
(Lampirkan Copy SK :
Pengesahan) atau
- Data Akte Pendirian Perseroan
Nomor (Lampirkan Copy) dan
Copy Bukti Setor Biaya
Administrasi Pembayaran
Proses Pengesahan Badan
Hukum dari Departemen
Kehakiman dan HAM bagi PT :
yang belum berbadan hukum
Izin lain yang dimiliki :
Perusahaan berbentuk Koperasi
Akte Pendirian
- Nomor/tanggal Akte Notaris :
(Lampirkan Copy Akte Notaris)
Izin lain yang dimiliki :
Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi
Akte Pendirian
- Nomor/tanggal Akte Notaris
(Lampirkan Copy Akte Notaris) :
- Nomor/tanggal Pengesahan
Badan Hukum dari Dep.
Kehakiman dan HAM
(Lampirkan Copy SK :
Pengesahan) atau
Izin lain yang dimiliki :
5. Modal disetor dan kekayaan bersih :
(netto) perusahaan seluruhnya tidak
termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha
6. Rencana nilai investasi :
7. Kegiatan usaha yang diminta :
8. Jenis komoditas :
9. Lokasi Usaha yang diminta
(Lampiran peta Lokasi Usaha) :
10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/
direncanakan :
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

11. Hubungan dengan bank

Bank dalam Negeri
- Nama :
- Alamat :
Bank Luar Negeri
- Nama :
- Alamat :
12.Lampiran surat-surat pernyataan :
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan
kerja dan pengelolaan lingkungan hidup.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat
setempat.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundang- undangan yang
berlaku.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha.
- Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal Minyak
dan Gas Bumi.
- Surat pernyataan kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari
Menteri untuk menyediakan cadangan BBM Nasional dan pemenuhan kebutuhan
BBM di dalam negeri.
- Surat pernyataan kemampuan keuangan.
- Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta
pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya.
- Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati pada Kegiatan
Usaha Niaga Umum BBM.
- Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan pada Kegiatan Usaha Niaga
Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan
- Surat keterangan rencana investasi pada kegiatan usaha niaga umum
BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan

apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar,
kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga ......................*)dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan disamping itu
apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini merupakan tanggung
jawab kami sendiri dan bukan merupakan tanggung jawab Pemerintah.

..
Tanda tangan pemilik/ penanggung jawab perusahaan

Cap dan materai Rp. 6.000,-

Catatan :
*) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan **) Coret yang tidak perlu
Lampiran
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 2
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan
Kerja dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga .....................,

kami sanggup memenuhi dan mentaati aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.., ..
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 3
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Pernyataan Kesanggupan
Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat
Setempat
Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga .....................,

kami sanggup memenuhi dan mentaati aspek pengembangan masyarakat setempat
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 4
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Peraturan Perundang-
undangan yang Berlaku

Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

....................., kami sanggup memenuhi dan mentaati ketentuan
peraturanperundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga ..............
baik di tingkat pusat maupun daerah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 5
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Pernyataan Kesanggupan
Memenuhi Kewajiban Badan Usaha
Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

....................., kami sanggup memenuhi dan mentaati kewajiban Badan Usaha yang
berlaku dalam kegiatan usaha Niaga .............. baik di tingkat pusat maupun daerah..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 6
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh
Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi
Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

....................., kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturanperundang-
undangan yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 7
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Penunjukan dan Penugasan dari
Menteri untuk Menyediakan Cadangan Bahan Bakar Minyak Nasional dan
Pemenuhan Kebutuhan Bahan Bakar Minyak di Dalam Negeri

Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

....................., kami sanggup menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri
untuk menyediakan Cadangan Bahan Bakar Minyak Nasional dan pemenuhan
kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 8
Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan

Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

....................., kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan usaha
Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal perusahaan
sebagaimana keterangan dari Bank .........(terlampir)..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 9
Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan Melakukan

Pencampuran Bahan Bakar Nabati
Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

....................., kami sanggup melakukan pencampuran Bahan Bakar Nabati sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 10
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan
Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan /
Keterangan Diberikan Dengan Sebenarnya
Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan

teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan dalam
permohonan Izin Usaha Niaga ......... adalah benar adanya dan apabila di kemudian
hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia
dicabut surat Izin Usaha Niaga ......... dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 11
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Keterangan Fasilitas Niaga Yang Digunakan
Pada Kegiatan Usaha Niaga Umum
BBM
Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa fasilitas Niaga Bahan Bakar Minyak yang akan kami
gunakan dalam mendukung kegiatan Usaha Niaga Umum BBM seperti tersebut di
bawah ini :
Nama
No. Fasilitas Jumlah Kapasitas/Unit Kepemilikan Lokasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Form 12
Memakai Kop Surat Badan Usaha
Surat Keterangan Rencana Investasi Pada Kegiatan
Usaha Niaga Umum BBM

Nomor :..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana investasi sarana dan fasilitas pendukung
kegiatan Niaga Umum BBM dalam waktu tiga tahun ke depan seperti tersebut di
bawah ini:

Tahun Nama Sarana Jumlah \kapasitas/unit Nilai Lokasi

& Fasilitas (US$/Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..
Yang menyatakan,

Materai

.....................,.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT
Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon 5252008 ext. 1170/fax.5260653

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN

(IZIN USAHA SEMENTARA NIAGA UMUM BBM)

Nama Perusahaan :
No. & Tanggal, Surat Permohonan :
Alamat :

Kelengkapan
Data Administrasi ada Tdk Keterangan
ada

1. Surat Permohonan ditujukan Surat Permohonan

ditujukan ke Menteri ESDM cq. Kepala BKPM
2. Lampiran surat Surat Permohonan
3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya dan
mencantumkan bidang usaha perdagangan BBM
4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan
perubahannya dari instansi yang berwenang
5. Profil perusahaan (company profile)
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP
8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
9. Surat pernyatan tertulis diatas materai
kesanggupan memenuhi aspek K3.
10. Surat pernyatan tertulis diatas materai
kesanggupan pengembangan masyarakat
setempat.
11. Surat pernyataan tertulis diatas materai
kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-
UU yang berlaku.
12. Surat pernyataan tertulis di atas materai
kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha.
13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan

14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai

kesanggupan menerima penunjukan dan
penugasan dari Menteri untuk menyediakan
Cadangan BBM Nasional dan pemenuhan
kebutuhan BBM di dalam negeri.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran

Bahan Bakar Nabati dari total BBM yang
diniagakan dengan prosentase sesuai dengan
peraturan pentahapan (mandatory) yang ditetapkan
oleh Pemerintah
16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah
mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan
sarana.
17. Surat pernyataan dokumen persyaratan administrasi
dan teknis serta pernyataan/keterangan diberikan
dengan sebenarnya

Data Teknis Kelengkapan Keterangan

ada Tdk ada

1. Studi kelayakan pendahuluan

2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Perjanjian
(MoU) sewa menyewa sarana dan fasilitas
Niaga Umum BBM yang
dinotarialkan/dinotariskan (Bila menyewa)
3. Surat keterangan rencana fasilitas niaga yang
digunakan pada kegiatan usaha niaga umum
BBM.
4. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana
niaga dan teknologi yang digunakan dengan
jangka waktu pembangunan paling lama 3
tahun.
5. Jaminan dukungan pendanaan (MoU) asli
6. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan
BBM yang diniagakan
7. Rencana standar dan mutu BBM yang akan
diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium
independen tersertifikasi) :
a) Apabila sumber pasokan berasal dari impor,
melampirkan hasil uji spesifikasi BBM
b) Apabila sumber pasokan berasal dari dalam
negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi
BBM yang telah tercampur BBN sesuai
peraturan
8. Rencana merek dagang BBM yang akan
diniagakan
9. Rencana wilayah niaga, konsumen (besar)
dan pengecer
10. Rencana sarana pengelolaan limbah
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

11. Rencana Studi Lingkungan

12. Surat Keterangan Rencana Investasi
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT
Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon 5252008 ext. 1170/fax.5260653

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN

(IZIN USAHA TETAP NIAGA UMUM BBM)

Nama Perusahaan :

No. & Tanggal, Surat Permohonan :

Alamat :

Izin Usaha Sementara :

Kelengkapan
Data Administrasi ada Tdk Keterangan
ada

1. Surat Permohonan ditujukan ke Menteri ESDM cq.

Kepala BKPM
2. Lampiran surat Surat Permohonan

3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya dan

mencantumkan bidang usaha perdagangan BBM
4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan
perubahannya dari instansi yang berwenang
5. Profil perusahaan (company profile)

6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP

8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

9. Surat pernyatan tertulis diatas materai

kesanggupan memenuhi aspek K3.
10. Surat pernyatan tertulis diatas materai
kesanggupan pengembangan masyarakat
setempat.
11. Surat pernyataan tertulis diatas materai
kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-
UU yang berlaku.
12. Surat pernyataan tertulis di atas materai
kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha.
13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan
14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai
kesanggupan menerima penunjukan dan
penugasan dari Menteri untuk menyediakan
Cadangan BBM Nasional dan pemenuhan
kebutuhan BBM di dalam negeri.
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran

Bahan Bakar Nabati dari total BBM yang
diniagakan dengan prosentase sesuai dengan
peraturan pentahapan (mandatory) yang ditetapkan
oleh Pemerintah
16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah
mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan
sarana.
17. Surat pernyataan dokumen persyaratan
administrasi dan teknis serta
pernyataan/keterangan diberikan dengan
sebenarnya

Kelengkapan
Data Teknis ada Tdk Keterangan
ada

1. Studi kelayakan
2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Kontak Perjanjian
Sewa menyewa sarana dan fasilitas Niaga Umum
BBM yang dinotarialkan (Bila menyewa)
3. Persetujuan Pengelolaan Lingkungan
4. Jaminan dukungan pendanaan asli
5. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan BBM
yang diniagakan
6. Standar teknis operasi yang digunakan
7. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan
pada kegiatan usaha niaga umum BBM.
8. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat ukur
dari instansi
terkait, SKKP, SKPI dan telah melalui uji coba dari
Ditjen Migas
9. Rencana standar dan mutu BBM yang akan
diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium
independen tersertifikasi) :
a) Apabila sumber pasokan berasal dari impor,
melampirkan hasil uji spesifikasi BBM
b) Apabila sumber pasokan berasal dari dalam
negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM yang
telah tercampur BBN sesuai peraturan
10. Merek dagang BBM yang akan diniagakan (telah
didaftarkan ke Ditjen HAKI)
11. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor
12. Surat Keterangan Rencana Investasi
13. Surat kesepakatan commingle apabila tangki
penyimpanan yang disewa digunakan bersama BU
niaga lain
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT
Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon 5252008 ext. 1170/fax.5260653

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN

(PENAMBAHAN /PENGGANTIAN FASILITAS NIAGA UMUM BBM)

Nama Perusahaan : ...........................................................

No. & Tanggal, Surat Permohonan : ...........................................................

Alamat : ...........................................................
...........................................................
Penanggung jawab : ............................................................

Angkutan Laut (MT/Tongkang) : ., Kap : , Lokasi :

TIDAK
Kelengkapan Data ADA Keterangan
No. ADA

1. Surat permohonan penambahan fasilitas

2. SK Izin Usaha yang lama
3. Dokumen Kepemilikan (Gross akte)/Menguasai
dinotarialkan (minimum 1 tahun)
4. Surat Izin Usaha Penggunaan Angkutan Laut
(SIUPAL/SIUPSUS)
5. Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certificate of
Classification Hull
(BKI atau Perusahaan pembuat)
6. Sertifikat Internasional Pencegahan pencemaran
oleh Minyak (International Oil Pollution
Prevention Certificate)

7. Sertifikat Keselamatan/Certificate of
Seaworthiness
8. Surat Laut/Pas Tahunan
9. Surat keterangan nilai investasi (bila milik
sendiri)
10. Data Teknis Fasilitas (Ship Particular)
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

Penyimpanan Di atas Air (Floating Storage): : ., Kap :

, Lokasi :

TIDAK
Kelengkapan Data ADA Keterangan
No. ADA
1. Surat permohonan penambahan fasilitas
2. SK Izin Usaha yang lama
3. Dokumen Kepemilikan (Gross akte) /
Menguasai dinotarialkan (minimum 1 tahun)
4. Persetujuan titik koordinat penempatan
floating storage
5. Persetujuan Izin Lingkungan dari Pemda
setempat
6. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat
ukur dari instansi
terkait, SKKP, SKPI dan telah melalui uji
coba dari Ditjen Migas

Alat Angkut Darat (Truk tangki) : ., Kap : , Lokasi :

TIDA
AD
No Kelengkapan Data K Keterangan
A
. ADA
1. Surat permohonan penambahan fasilitas
2. SK Izin Usaha yang lama
3. Dokumen Kepemilikan / Menguasai dinotarialkan
(minimum 1 tahun)
4. Surat keterangan nilai investasi (bila milik sendiri)
5. Data Teknis Fasilitas

Penyimpanan BBM Darat : ., Kap : , Lokasi :

TIDAK
Kelengkapan Data ADA Keterangan
No. ADA
1. Surat permohonan penambahan fasilitas
2. SK Izin Usaha yang lama
3. Dokumen Kepemilikan atau Menguasai
dinotarialkan (minimum 1 tahun)
4. Persetujuan Pendirian Fasilitas dari Pemda
5. Persetujuan Izin Lingkungan dar Pemda
setempat
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

6. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat ukur

dari instansi terkait, SKKP, SKPI dan telah
melalui uji coba dari Ditjen Migas
7. Persetujuan Pengelolaan Pelabuhan dari
Perhubungan Laut
8 Surat kesepakatan commingle apabila tangki
penyimpanan yang disewa digunakan bersama
BU niaga lain
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (PTSP) PUSAT

di BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 44 Telp. (021) 5252008 ext. 1170/Fax. (021) 5260653
JAKARTA

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN

(PENAMBAHAN /PENGGANTIAN JENIS PRODUK BBM)

Nama Perusahaan : ...........................................................

No. & Tanggal, Surat Permohonan : ...........................................................

Alamat : ...........................................................
...........................................................
Penanggung jawab : ............................................................

TIDAK
ADA Keterangan
No. ADA
1. Surat permohonan penambahan/ perubahan
jenis produk
2. SK Izin Usaha yang lama
3. Surat ketrangan daftar Fasilitas dan kapasitas
yang akan digunakan untuk produk yang
ditambahkan/perubahan (nama fasilitas,
kapasitas dan produk)
4 Bukti kepemilikan fasilitas/surat perjanjian
penguasaan/sewa fasilitas untuk jenis BBM
yang akan ditambahkan
5 Dokumen Teknis Fasilitas (SKPP,SKPI,
penggunaan alat ukur)
6 Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan BBM
yang diniagakan
7 Rencana pemasaran produk (konsumen)
8 Rencana standar dan mutu BBM yang akan
diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium
independen tersertifikasi) :
a) Apabila sumber pasokan berasal dari impor,
melampirkan hasil uji spesifikasi BBM
b) Apabila sumber pasokan berasal dari dalam
negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi
BBM yang telah tercampur BBN sesuai
peraturan
 Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT
Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon 5252008 ext. 1170/fax.5260653

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Sudah terima dari:

1. Nama Perusahaan/Instansi Pemohon :

2. Status Perusahaan/Instansi :

3. Bidang Usaha :

4. Jenis Permohonan :

Pengurusan permohonan dilakukan oleh:

1. Nama :

2. Nomor Tanda Pengenal :

3. Hubungan dengan perusahaan :

4. Nomor Telepon :

5. Alamat Email :

6. Perkiraan dapat diambil :

Jakarta, 2016

L.O. Kementerian ESDM Ditjen

Migas,

( )
Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan