Lampiran 3

FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA STUNTING

Provinsi : LAMPUNG Nama Posyandu : MAWAR

Kabupaten/Kota :TANGGAMUS Bulan : MARET
Puskesmas/Kecamatan : WONOSOBO Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : DADISARI
Kepemilikan
Buku IMD 1=YA,
Jenis NIK (Nomor Induk Berat Badan No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Anak KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah
Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir HP Ayah
1=YA,
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 2 14-12-2017 L 1806030710100039 1806031412170001 REYNAN ADELIO 300 1 1 SUDARMONO 1806030503030003
2 1 27-04-2018 P 1806032211170001 1806036704180001 KAERA 3100 1 1 SITIKNO 1806030406730005
3 1 05-08-2014 L 1806032503150001 1806030508140002 DEIGO ZAIN ELFATH 3300 1 1 DEDI MUALIM 1806030206870003
4 26-04-2017 L 1806030810100204 1806032604170002 AKMAL NAIM 3300 1 1 ISMIANTO 1806030306790003
5 2 25-05-2017 P 1806031111100040 1806036505170001 AZIBA SHAKILA 3200 1 1 EDI SUPRIYANTO 1806031202760002
6 1 25-10-2015 P 1806030204085160 1806036510150002 MUFIDAH SALSABILA 2900 1 1 SODIKIN 1806031107650003
7 3 01-06-2016 P 1806030911100013 1806034106160001 ALIFAH JUWITA S 3000 1 1 NGDIMIN 1806033007640001
8 2 09-10-2015 L 1806031409120002 1806030910140001 AHMAD 3400 1 1 OYO SUNARYO 1806031012800005
9 3 19-02-2017 L 1806030809160000 1806031902170002 M.FEBRIAN 3200 1 1 LEGIMAN 1806031501680003
10 3 28-07-2016 L 180603070340003 1806032807160002 IMRAN AR RAHMAN 3200 1 1 UNTUNG SUBAGIO 1806032104770000
11 4 01-04-2018 L 1806031612100166 M HAFIZ.A 3300 31-Dec 1 MUSTAKIM 1806031012750003
12 3 27-04-2016 P 180603060410000 1806036704`160002 APRILIA HUIMAIROH 3200 1 1 PURNOMO 1806030405720000
13 2 08-09-2018 L OJIO ALMANKA 3500 1 1 DARMANTO

Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
Tgl Badan/ Februari Agustus
Alamat RT RW BB (kg) 1=Telentang
Pengukuran Tinggi umur 0 bln umur 1 bln umur 2 bln umur 3 bln umur 4 bln umur 5 bln 1=YA 1=YA
2=Berdiri
Badan (cm) 2=Tidak 2=Tidak
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
DS 003 003 18-03-2019 6.5 67.5 1 V V V V V V 1
DS 002 002 18-03-2019 6.5 67.5 1 V V V V V V 1
DS 002 002 18-03-2019 132.5 96.5 2 V V V V V V 1
DS 001 001 18-03-2019 8.5 79.2 2 V V V V V V 1
DS 002 002 18-03-2019 8.1 73.2 2 V V V V V V 1
DS 002 002 18-03-2019 11.5 73.2 2 V V V V V V 1
DS 002 002 18-03-2019 10.3 85 2 V V V V V V 1
DS 003 003 18-03-2019 13 97 2 V V V V V V 1
DS 003 003 18-03-2019 10 81 2 V V V V V V 1
DS 001 001 18-03-2019 10 83 2 V V V V V V 1
DS 001 001 18-03-2019 11.2 86.5 1 V V V V V V 1
DS 001 001 18-03-2019 11.2 86.5 2 V V V V V V 1
DS 003 003 18-03-2019 7.1 67 1 V V V V V V 1