Unit yang di Audit

Auditor :
Waktu Pelaksanaaan :
Instrumen Audit :

NO Kreteria Audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan Audit Rekomondasi Audit
1 4.1.1.4 Apa kepala puskesmas dan PJ UKM sudah menetapkan
proses penyusunan rencana kegiatan program
berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan
harapan masyarakat, kelompok dan individu

2 4.1.1.5 Apakah sudah dilaksanakan kegiatan sosialisasi

kelompok masyarakat maupun indivudu

3 4.1.2.2 Apakah hasil identifikasi, analisis , dan rencana tindak

lanjut umpan balik di dokumentasikan dan di analisis
4 4.1.3.4 Apakah di dalam UKM ada kegiatan Inovasi disetiap
programnya dan apakah kegiatan itu berjalan dan
bagaimana pelaksanaanya

5 4.2.1.1 Apakah pelaksanaaan kegiatan yang ditetapkan sesuai

dengan rencana program

6. 4.2.2.,2 Bagaimanakah cara menyampaikan informasi tentang

kegiatan program UKM kepada lintas program terkait