SURAT PERNYATAAN PEMUTUSAN BEASISWA

Lahat, 30 September 2015

Kepada
Yth. Kepala Yayasan Salim
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : P. Hera Mayang Sari
NIM : 06111009035
Tempat, Tanggal Lahir : Lahat, 16 Juli 1994
Alamat : Jln. Laskar Syamsudin No.20 RT 14 RW 05, Lahat
No.HP : 0858-3914-5308
Agama : Islam
Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya
Fakultas/Jurusan/Prodi : Keguruan dan Ilmu pendidikan/Pendidikan MIPA/Pendidikan Biologi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memutuskan untuk Tidak Menerima Beasiswa
Yayasan Salim yang diusulkan pada bulan November 2012 dikarenakan saya sudah LULUS
KULIAH.
Sebagai bukti saya sudah LULUS KULIAH, bersama ini saya lampirkan :
1. Photo copy KTP
2. KHS semester ganjil dan genap 2014/2015
3. Photo copy Surat Keterangan LULUS (SKL)
4. Photo copy ijazah terakhir 1 lembar
5. Photo copy transkrip 1 lembar
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat wal’afiat
dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

P. Hera Mayang Sari