KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Ade Irma Nasution Nomor 08 (Jalan Kapten A. Rivai) Palembang 30129
Telepon : (0711) 351668 – 378607 – 322291 Faxsimili (0711) 378607
Website : http://sumsel.kemenag.go.id, e-mail : kanwilsumsel@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANGKO SHUN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)

DARI KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. SUMATERA SELATAN KE
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) NEGERI/ SWASTA SE SUMATERA SELATAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Selatan Jalan Ade Irma Nasution No. 08 Palembang telah
dilakukan serah terima Blangko SHUN tahun Pelajaran 2018/2019 oleh :

1. Nama : Muhammad Dian NM, S.Kom, M.Kom

NIP : 198212202010011011
Jabatan : Staff Bidang Pendidikan Madrasah Kanwil Kemenag Prov. Sumsel
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Joko Susanto, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Nama Madrasah : MTs. Azhariyah Lubuklinggau
NPSN : 10648814
Kecamatan : Lubuklinggau Barat II
Alamat : Jl. Gentayu No. 37 RT. 09 Kelurahan Keputraan
Kecamatan Lubuklinggau Barat II Kota Lubuklinggau

Telah dilakukan serah terima Blangko SHUN Tahun Pelajaran 2018/2019 dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sebanyak 54 lembar.
SHUN yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak dan dalam keadaan CUKUP dan BAIK.

Berita acara dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditanda tangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan, kemudian :

- 1 lembar (asli) disampaikan kepada Pihak Pertama

- 1 Lembar disampaikan kepada Pihak Kedua
- 1 lembar disampaikan kepada Dinas Pendidikan Prov. Sumatera Selatan

Palembang, 24 Juli 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Joko Susanto, S.Pd Muhammad Dian NM, S,Kom, M.Kom